Apêndice

Formulário de auxílio à coleta da história

AUXÍLIO À COLETA DA HISTÓRIA

O propósito deste questionário é obter algumas informações sobre o seu passado

que possam nos ajudar a entender a sua situação. Teremos a oportunidade de dis-
cutir as suas dificuldades em detalhes, mas poderemos não ter tempo para dis-
cutir todos os aspectos da sua história e situação. Este formulário lhe dá a opor-
tunidade de nos fornecer um quadro mais completo e de fazer isso no seu pró-
prio ritmo. Algumas questões são bem factuais, enquanto que outras têm uma natu-
reza mais subjetiva. Se você achar difícil alguma parte do formulário, por favor,
deixe em branco e poderemos discutir na sua entrevista. Enquanto isso, se você
tiver algum problema em preencher alguma das seções, por favor, não hesite em
nos contatar. Todas as informações que você der neste formulário são
confidenciais.

SEUS DADOS PESSOAIS

Nome Estado civil

Data de nascimento Religião
Sexo Data
Ocupação Telefone
336 Willem Kuyken, Christine A. Padesky e Robert Dudley

SUAS DIFICULDADES E OBJETIVOS

Por favor, liste resumidamente as três dificuldades principais que o levaram a buscar
ajuda.

1.

2.

3.

Por favor, diga o que você deseja alcançar ao frequentar o nosso centro.

1.

VOCÊ E SUA FAMÍLIA

1. Qual o seu local de nascimento? ______________________

2. Por favor, dê alguns detalhes sobre o seu PAI (se souber)

• Qual a idade dele atualmente? ______
• Se ele já não está vivo, com que idade morreu? ______
• Que idade você tinha quando ele morreu? ______
• Qual é, ou era, a ocupação dele? _______________

Por favor, conte alguma coisa sobre seu pai, seu caráter ou personalidade, e o seu rela­
cionamento com ele.

3. Por favor, dê alguns detalhes sobre a sua MÃE (se souber)

• Qual a idade dela atualmente? ______
• Se ela já não está viva, com que idade morreu? ______
• Que idade você tinha quando ela morreu? ______
• Qual é, ou era, a ocupação dela? _______________
 Conceitualização de casos colaborativa 337

Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou personalidade, e o seu
relacionamento com ela.

4. Se existiram/existem problemas no seu relacionamento com seus pais, por favor,

descreva o(s) mais importante(s).

O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule)

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não poderia

ser pior
Seus irmãos e irmãs (se souber)

5. Quantos filhos, incluindo você, há na sua família? ______

Por favor, dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você e, por favor,
comece pelo mais velho. Inclua também meio-irmãos, filhos de padrasto ou madrasta
ou outras crianças adotadas por seus pais e indique quem são elas.

Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

M/F
M/F
M/F
M/F
M/F
M/F

6. Por favor, descreva as relações importantes com seus irmãos, se são benéficas ou
problemáticas para você.
338 Willem Kuyken, Christine A. Padesky e Robert Dudley

7. Como era o clima geral na sua casa?

8. Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento significativo,

durante a sua infância ou adolescência? Inclua alguma separação da família. Por
favor, dê as idades aproximadas e detalhes.

9. Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua infância (p.
ex., avós, tias/tios, amigo da família, etc.)? Em caso afirmativo, você poderia nos
contar alguma coisa sobre ele?

10. Alguém na sua família já recebeu

tratamento psiquiátrico? Sim Não Não tenho certeza

11. Alguém na sua família tem história

de doença mental, álcool ou
abuso de droga? Sim Não Não tenho certeza

Em caso afirmativo, por favor, preencha:

Membro da família Lista de problemas psiquiátricos

específicos, abuso de álcool ou drogas

1.

2.

3.

4.

12. Algum membro da sua família já teve uma tentativa de suicídio? S/N
Em caso afirmativo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa? ___________
 Conceitualização de casos colaborativa 339

13. Algum membro da sua família já morreu por suicídio? S/N

Em caso afirmativo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa? ___________

SUA EDUCAÇÃO

1. (a) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre a sua escolaridade e a sua educação.

(b) Você gostava de escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular?

Quais foram os mais importantes?

O quanto isso o incomoda? (por favor, circule)

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não poderia

ser pior

SUA HISTÓRIA LABORAL

1. Que atividade ou papel principal você desempenha atualmente?

2. Por favor, conte-nos alguma coisa sobre a sua vida laboral passada, incluindo os
empregos e os treinamentos que fez.

3. Houve dificuldades particulares? Quais foram as mais importantes?

340 Willem Kuyken, Christine A. Padesky e Robert Dudley

EXPERIÊNCIA DE ACONTECIMENTOS PERTURBADORES

1. Às vezes acontecem coisas às pessoas que são extremamente perturbadoras – coisas

como estar em uma situação de ameaça à vida, como um desastre importante,
um acidente muito grave ou um incêndio; ser agredido fisicamente ou estuprado;
ou ver outra pessoa ser morta, muito ferida ou ficar sabendo de algo terrível que
aconteceu a alguém próximo a você. Em algum momento durante a sua vida, algum
deste tipo de coisas aconteceu a você?

(a) Em caso negativo, por favor, marque aqui. _____

(b) Em caso afirmativo, por favor, liste os eventos traumáticos.

Descrição breve Data (mês/ano) Idade

1.
2.
3.
4.
5.

6.

Caso tenha sido listado algum evento: Às vezes as coisas Sim Não
ficam voltando em pesadelos, flashbacks ou pensamentos
dos quais você não consegue se livrar. Isso já aconteceu a você?

Em caso negativo: E quanto a ficar muito perturbado Sim Não

quando você esteve em uma situação que lhe fez lembrar de
uma dessas coisas terríveis?

1. Você alguma vez passou pela experiência de abuso Sim Não Não tenho
físico quando criança? certeza

2. Você alguma vez passou pela experiência de abuso Sim Não Não tenho
físico quando adulto? certeza

3. Você alguma vez passou pela experiência de abuso Sim Não Não tenho
sexual quando criança? certeza

4. Você alguma vez passou pela experiência de violência Sim Não Não tenho
sexual, incluindo encontros amorosos ou conjugais? certeza

5. Você alguma vez passou pela experiência de abuso Sim Não Não tenho
emocional ou verbal quando criança? certeza
 Conceitualização de casos colaborativa 341

6. Você alguma vez passou pela experiência de abuso Sim Não Não tenho
emocional ou verbal quando adulto? certeza

SEU PARCEIRO E SUA FAMÍLIA ATUAL

1. Sobre o(s) seu(s) parceiro(s)

(a) Por favor, descreva brevemente relacionamento(s) anterior(es) importante(s),
em ordem cronológica. Inclua o tempo que durou e por que você acha que o(s)
relacionamento(s) terminavam.

(b) Você tem um parceiro atualmente? Em caso positivo,

Qual a idade dele/dela? __________
Qual a ocupação dele/dela? ______________
Há quanto tempo vocês estão juntos? ___

(c) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu caráter ou perso­
nalidade, e o seu relacionamento com ele/ela. O que você gosta nessa relação?

(d) Se houver problemas no relacionamento com o seu parceiro, por favor, descreva
o(s) mais importante(s).

O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule)

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não poderia
ser pior

2. Como é sua vida sexual? Você tem alguma dificuldade em sua vida sexual? Em caso
positivo, por favor, tente descrevê-la.

O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule)

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não poderia
ser pior
3. Sobre seus filhos (se souber)
a. Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho
de casamento(s) anterior(es) e filhos adotados; indique quem eles são.
Nome Ocupação Idade Sexo Comentários
M/F
M/F
M/F
M/F
M/F
M/F
342 Willem Kuyken, Christine A. Padesky e Robert Dudley

b. Por favor, descreva seu relacionamento com seus filhos. se houver alguma dificuldade
com seus filhos, por favor, descreva a(s) mais importante(s).

O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule)

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não poderia

ser pior

SUA HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA

1. Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico? S/N

Em caso afirmativo, quantas vezes você foi hospitalizado? __________

Data Nome do Hospital Razão para hospitalização Foi útil?

2. Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial? S/N

Em caso afirmativo, preencha o seguinte:

Data Nome do Hospital Motivo do tratamento Foi útil?

Y/N
Y/N

Y/N

3. Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos? S/N

Em caso afirmativo, preencha o seguinte:

Medicação Dosagem Freqüência Nome do médico

que prescreveu

Você já tentou suicídio? S/N
Em caso afirmativo, quantas vezes você tentou suicídio? _____
 Conceitualização de casos colaborativa 343

Data aproximada O que exatamente você Você foi hospitalizado?

fez para se machucar?

S/N
S/N
S/N
S/N

SUA HISTÓRIA MÉDICA

1. Quem é seu clínico geral?

Nome

Endereço do clínico

2. Quando foi a última vez que você fez um check-up? _______________

3. Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste último ano? S/N
Em caso afirmativo, por favor, especifique. ____________________________

4. Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? S/N
Em caso afirmativo, por favor, especifique. ____________________________

5. No momento você está tomando alguma medicação não-psiquiátrica ou drogas de

prescrição? S/N
Medicações Dosagem Frequência Razão

1.

2.

3.

4.

6. Você já teve ou tem uma história de (marque todos os que se aplicam)

 Derrame  Febre reumática  Cirurgia cardíaca
 Asma  Sopro cardíaco  Ataque cardíaco
 Tuberculose  Anemia  Angina
 Úlcera  Hipertensão ou hipotensão  Problemas de tireóide
 Diabete

7. Você está grávida ou acha que pode estar? Sim Não

344 Willem Kuyken, Christine A. Padesky e Robert Dudley

8. Você já teve ataques, acessos, convulsões ou epilepsia? Sim Não

9. Você tem prótese de válvula cardíaca? Sim Não

10. Você tem alguma condição médica atual? Sim Não

Em caso positivo, por favor, especifique:

HISTÓRIA DE USO DE ÁLCOOL E DROGAS

1. O seu uso de álcool já lhe causou algum problema? S / N

2. Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou
sobre o seu comportamento de beber? S/ N

3. O seu uso de drogas já lhe causou algum problema? S / N

4. Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou

reclamou sobre o seu uso delas? S / N

5. Você já ficou “viciado” em alguma medicação prescrita ou já tomou mais do

que deveria? S/ N Em caso afirmativo, por favor liste essas medicações:

6. Você já foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicação ou esteve

em algum programa de reabilitação por problemas com alguma droga ou
álcool? S/ N Em caso afirmativo, quando e onde você foi hospitalizado?

SEU FUTURO
1. Por favor, mencione alguma satisfação particular que você obtém com a
sua família, com sua vida laboral ou com outras áreas que são importantes
para você.

2. Você poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, suas esperanças e
suas expectativas para o futuro?

3. Por favor, você poderia nos contar como se sentiu preenchendo este ques­
tionário?

Obrigado