NEUROPSICOLOGIA - ANAMNESE INFANTIL –

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:__________________________________ Data de nascimento:______ Idade:____

Escola:__________________ Série:____________________
Nome do pai:__________________________ Idade:_____ Profissão:________________
Nome da mãe:_________________________ Idade:_________ Profissão: ____________
Possui irmãos? _____________ Fones de contato:___________________________________

Encaminhado por:________________________________________
Medicamentos em uso/dosagem: _________________________________________________

2. RELATO DA QUEIXA:
____________________________________________________________________________
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4 – GESTAÇÃO

Planejada? ______ Teve outras gestações?______ Teve algum aborto (natural ou

provocado)?_____ Tomou medicações?_____________________Como foi fisicamente e
emocionalmente?
Observações:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5 – PARTO

Tipo (natural, fórceps, cesariana) chorou?

Intercorrências durante o parto ou logo após ele:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Observações:

6 – DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Quando:
Sustentou a cabeça:_______ Sentou:______ Engatinhou:_______ Andou: ______
Controle dos esfíncteres (xixi e coco no vaso):_______________________________
7 – DESENVOLVIMENTO DA FALA

Primeiras palavras:__________ Trocou letras: ___________ Alterações da fala:_______

Gaguejou? Compreensão:
Observações:

8 – MANIPULAÇOES E HABITOS

Usou chupeta?_________ Ate quando? _______________

Chupou dedo? _______________ Ate quando?_______________
Roeu ou rói unha?__________ Morde os lábios ou objetos?____________
Puxa a orelha? __________ Tem tiques? __________________
Qual a atitude tomada diante desses hábitos:__________________________________

9 – SONO

Dorme bem?
Baba a noite?
Sua durante o sono?
Fala dormindo?
Range os dentes?
É sonâmbulo?
Acorda durante a noite?
Volta a dormir Facilmente?
Tem pesadelos?
Como se comporta?
Faz coisas durante a noite e
não lembra no dia seguinte?
Dorme sozinho?
Tem cama individual?
Costuma ir dormir na cama
dos pais?
Como os pais reagem a isso?

Observações:

10 – ALIMENTAÇÃO

Mamou no peito? Quanto tempo?

Teve dificuldades pra amamentar?
Usou mamadeira? Até quando?
Atualmente como esta a alimentação?

11 – DEPENDÊNCIA / INDEPENDÊNCIA NAS ATIVIDADES

Toma banho sozinho? Veste-se sozinho? sim Abotoa?

Escolhe a própria roupa? Amarra sapatos? Escova os dentes sozinho?
Vai ao banheiro sozinho? Se alimenta sozinho? Hábitos e horário da criança e da
família? Faz as tarefas sozinho?
12 – HÁBITOS / ATIVIDADES

Quais as atividades que costuma fazer em casa (jogos, andar de bicicleta, televisão,
musica, brincadeiras, vídeo-game)?_________________________
Faz esporte? ______ Qual o lazer que mais gosta? __________________________

13 – SOCIABILIDADE

Prefere brincar sozinho ou com acompanhantes?____________________________

Faz amigos com facilidade?__________
Como e sua relação com os amigos?____________________________________
Brinca com crianças mais velhas, mais novas, ou da mesma idade? ____________
Que tipos de brinquedos prefere? __________ Cuida de seus brinquedos?________

14 – APRENDIZAGEM

Quando iniciou as atividades escolares?__________

Como foi a adaptação? ___________
Como ele se comporta na escola?________________
Tem dificuldade de aprendizagem?__________ Quais? _____________________
Foi reprovado alguma vez?___________ Lê e escreve bem? __________________
Gosta de estudar? __________________ Gosta da professora?______________
Os pais estudam com a criança? _____
É castigada quando não tira notas boas? ______________
E irrequieto na classe?___________ Mudou muito de escolas?_________________
Alguma queixa da escola? ___________________________

15 – SAÚDE

Quais doenças teve?______________________________

Teve convulsões?___________________________
Fez alguma cirurgia (idade e porque)? ________________
Tomou anestesia?____________ Foi internado? _______________________
Teve desmaios? ____________ Quedas ou acidentes graves? _____________

16 – ANTECEDENTES FAMILIARES

Histórico de dependência de drogas, dificuldades de aprendizagem, doenças

psiquiátricas, doenças hereditárias, asma, alergia, suicídio, homicídio
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________

17 – COMPORTAMENTO E CONDUTA (em casa, na escola e em outros ambientes)

Impulsividade, ansiedade, insegurança / timidez, fobias, agressividade física ou verbal, atitude
anti-social, desafiador, sintomas compulsivos, hiperatividade,
epilepsia:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

18 – MODELO EXPLICATIVO DA FAMILIA SOBRE O COMPORTAMENTO DA CRIANÇA

Como a família vê a criança?________________________________________________

19 – FAMÍLIA

Pais juntos ou separados? __________________ Com quem a criança mora?_______

Como é o relacionamento da criança com os pais? _______________________________
A doença da criança trouxe alguma modificação na família?_______________________
Quais as atividades de lazer da família? _______________________________________

OBSERVAÇÕES GERAIS: