Modelo para aplicação da Anamnese Psicopedagógica

1- Dados de Identificação

Nome:__________________________________

Data de Nascimento: _________/_________/___________

Naturalidade:____________________________________

Escola:________________________________________

Série/Ano_____________________ Turno__________

Filiação:

Pai__________________________________________

Mãe_________________________________________

Responsável___________________________________

Endereço:____________________________________

Telefone______________________________Celular__

2 Faz acompanhamento com neuro, fono, t.o, psicólogo, psicomotricista, ou outro

profissional?

3 – Família

a) Como era composta a família na época da concepção da criança?

b) Atualmente:

Pais_(separações?)___________________________

Irmãos – (idades)____________________________
Vida Social da Família

4- Gestação/Nascimento

a) A gravidez foi planejada pelos pais?____________

b) A gestação foi uma experiência agradável para a mãe? Por que?

c) Como foi a saúde da mãe?

d) E o estado emocional?

e) Fez o pré-natal?

Foi necessário algum tratamento?

f) Nascimento- Tipo de parto

Nasceu de quantas semanas?

g) O bebê ao nascer: ( ) necessitou oxigênio ( )

teve convulsão ( ) icterícia ( )incubadora

Observações____________________________

5- Alimentação:

a) Foi amamentado? _________

b)Teve problemas com alimentação?______

c) Alimentação atual_____________________
6 Saúde

a) Está com a vacinação atualizada?

b) Quais doenças teve na infância?

c) Outras ( ) Febre Alta ( ) Convulsões

( ) cirurgias ( ) acidentes ( ) Alergias

( ) problemas com a audição

( ) problemas de visão ( ) algum tratamento

( ) infecções

( ) faz algum tratamento – qual?____________

( ) faz uso contínuo de medicamentos – Qual? ___

7- Desenvolvimento

a) Idade em que andou _______

b) idade em que falou_____

c) desenvolvimento motor

d) alguma dificuldade na fala

e) desenvolvimento atual da linguagem

f) comunicação

g) apresenta controle dos esfíncteres?

h) é independente nas atividades da vida diária?

i) sono ( ) dorme bem, calmo

( ) agitado, tem pesadelos

8- Socialização e Preferências

a) faz amigos com facilidade?

Tem amigos nas vizinhança?

Gosta de passeios e festas?

b) preferências de diversão:

c) ele é : ( ) introvertido ( ) afetuoso ( ) obediente ( ) resistente

( ) cooperador ( ) medroso ( ) inseguro

e) tem algum hábito/mania? Hiperfoco?

f) Tem disruptivos?

9 – Vida Escolar

a) Idade em que entrou na escola

b) adaptação

c) desenvolvimento escolar

d) ressente quando muda o professor

e)frequência escolar/ mudanças de escola

f) a família participa da vida escolar do filho?

g) o que acha do atendimento da escola?

h) acha que o desenvolvimento da criança é compatível com a sua idade?

i) há antecedentes familiares com problemas de saúde ou aprendizagem?

Qual motivo lhe trouxe a procurar um atendimento psicopedagógico?

Alguma informação complementar que os responsáveis acharem pertinente?

*Observações: todas as informações, comentários espontâneos que jugar importante devem
ser anotados pelo entrevistador.

Assinaturas:

Informante (grau de parentesco)_______________

Entrevistador (função)______________________

Data: _____/_____/_____