1- Dados de Identificação

Nome do Aluno:__________________________________
Data de Nascimento: _________/_________/___________
Naturalidade:____________________________________
Escola:________________________________________
Série/Ano_____________________ Turno__________
Filiação:
Pai__________________________________________
Mãe_________________________________________
Responsável___________________________________
Endereço:____________________________________
Telefone______________________________Celular__
2_Motivo da Avaliação:
___________________________________________
___________________________________________
3 – Família
a) Como era composta a família na época da concepção da criança?
__________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
b) Atualmente:
Pais_(separações?)___________________________
Irmãos – (idades)____________________________
Religião__________________________________
Vida Social da Família ( amigos, festas, passeios, moradia,nível
econômico)____
_______________________________________
_______________________________________
4- Gestação/Nascimento
a) A gravidez foi planejada pelos pais?____________
b) A gestação foi uma experiência agradável para a mãe? ___Por que?___
c) Como foi a saúde da mãe?____________________________
d) E o estado emocional?______________________________
e) Fez o pré-natal?____________
Foi necessário algum tratamento?______
f) Nascimento- Tipo de parto__________________
Nasceu no tempo normal____
g) O bebê ao nascer: ( ) necessitou oxigênio ( )
teve convulsão ( ) icterícia ( )incubadora
Observações____________________________
5- Alimentação:
a) Foi amamentado? _________
b)Teve problemas com alimentação?______
c) Alimentação atual_____________________
6_ Saúde
a) Está com a vacinação atualizada?___________
b) Quais doenças teve na infância?___________
c) Outras ( ) Febre Alta ( ) Convulsões
( ) cirurgias ( ) acidentes ( ) Alergias
( ) problemas com a audição
( ) problemas de visão ( ) algum tratamento
( ) infecções
( ) faz algum tratamento – qual?____________
( ) faz uso contínuo de medicamentos – Qual? ___
7- Desenvolvimento
a) Idade em que andou _______
b) idade em que falou_____
c) desenvolvimento motor________
d) alguma dificuldade na fala_____
e) desenvolvimento atual da linguagem_____
f) comunicação________________
g) apresenta controle dos esfíncteres? _______
h) é independente nas atividades da vida diária?__________
i) sono ( ) dorme bem, calmo
( ) agitado, tem pesadelos j) apresenta curiosidade sexual?____
_k) masturba?____com frequência?___
Recebe orientação sexual?_____________
l) como a criança é educada? ( ) conversa
( ) põe de castigo?_________
( ) grita?__________( ) bate?________
8- Socialização e Preferências
a) faz amigos com facilidade? _____________
Tem amigos nas vizinhança? _________
Gosta de passeios e festas? _________________
b) preferências de diversão: ________________
c) ele é : ( ) introvertido ( ) afetuoso ( ) obediente ( )
resistente
( ) cooperador ( ) medroso ( ) inseguro
e) tem algum hábito/mania?___________
9 – Vida Escolar
a) Idade em que entrou na escola____________
b) adaptação__________________________
c) repetências_________________________
d) ressente quando muda o professor_________
e)frequência escolar____________________
f) a família participa da vida escolar do filho? ___
g) o que acha do atendimento da escola?_______
h) acha que o desenvolvimento da criança é compatível com a sua idade?
_____
i) há antecedentes familiares com problemas de saúde ou aprendizagem?
( mentais, alcoolismo, sindrômicos, outros)
_______________________________
_______________________________
Algum comentário complementar?_______
_______________________________
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*Observações: todas as informações, comentários espontâneos que julgar
importante devem ser anotados pelo entrevistador.
Assinaturas:
Informante (grau de parentesco)_______________
Entrevistador (função)______________________
Data: _____/_____/_____