ANAMNESE

1- Dados de Identificação

Nome :________________________________________________________________

Data de Nascimento: _________/_________/___________

Naturalidade:____________________________________

Escola:________________________________________

Série/Ano_____________________ Turno__________

Filiação:

Pai__________________________________________

Mãe_________________________________________

Responsável___________________________________

Endereço:_____________________________________________________________________

Telefone______________________________Celular__

2_Motivo da Avaliação:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3 – Família

a) Como era composta a família na época da concepção da criança?

__________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

b) Atualmente:

Pais_(separações?)___________________________

Irmãos – (idades)____________________________

Religião__________________________________

Vida Social da Família ( amigos, festas, passeios, moradia,nível econômico)____

_______________________________________

_______________________________________

1
4- Gestação/Nascimento

a) A gravidez foi planejada pelos pais?____________

b) A gestação foi uma experiência agradável para a mãe? ___Por que?

_____________________

c) Como foi a saúde da mãe?____________________________

d) E o estado emocional?______________________________

e) Fez o pré-natal?____________

Foi necessário algum tratamento?______

f) Nascimento- Tipo de parto__________________

Nasceu no tempo normal____

g) O bebê ao nascer: ( ) necessitou oxigênio ( )

teve convulsão ( ) icterícia ( )incubadora

Observações____________________________

5- Alimentação:

a) Foi amamentado? _________

b)Teve problemas com alimentação?______

c) Alimentação atual_____________________

6_ Saúde

a) Está com a vacinação atualizada?___________

b) Quais doenças teve na infância?___________

c) Outras ( ) Febre Alta ( ) Convulsões

( ) cirurgias ( ) acidentes ( ) Alergias

( ) problemas com a audição

( ) problemas de visão ( ) algum tratamento

( ) infecções

( ) faz algum tratamento – qual?____________

( ) faz uso contínuo de medicamentos – Qual? ___

2
7- Desenvolvimento

a) Idade em que andou _______

b) idade em que falou_____

c) desenvolvimento motor________

d) alguma dificuldade na fala_____

e) desenvolvimento atual da linguagem_____

f) comunicação________________

g) apresenta controle dos esfíncteres? _______

h) é independente nas atividades da vida diária?__________

i) sono ( ) dorme bem, calmo

( ) agitado, tem pesadelos j) apresenta curiosidade sexual?____

_k) masturba?____com frequência?___

Recebe orientação sexual?_____________

l) como a criança é educada? ( ) conversa

( ) põe de castigo?_________

( ) grita?__________( ) bate?________

8- Socialização e Preferências

a) faz amigos com facilidade? _____________

Tem amigos nas vizinhança? _________

Gosta de passeios e festas? _________________

b) preferências de diversão: ________________

c) ele é : ( ) introvertido ( ) afetuoso ( ) obediente ( ) resistente

( ) cooperador ( ) medroso ( ) inseguro

e) tem algum hábito/mania?___________

9 – Vida Escolar

a) Idade em que entrou na escola____________

b) adaptação__________________________

c) repetências_________________________

d) ressente quando muda o professor_________

3
e) frequência escolar____________________

f) a família participa da vida escolar do filho? ___

g) o que acha do atendimento da escola? _______

h) acha que o desenvolvimento da criança é compatível com a sua idade?_____

i) há antecedentes familiares com problemas de saúde ou aprendizagem?

(mentais, alcoolismo, sindrômicos, outros)

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Algum comentário complementar? ________________________________________________

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Observações:

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Assinaturas:

Informante (grau de parentesco)_______________

Entrevistador (função)______________________

Data: _____/_____/_____