ANAMNESE GERAL FONOAUDIOLÓGICA- Dados de Identificação:

Nome:______________________________________ _________________________ Idade:________

Dt.Anamnese:____/_____/______Informante da Anamnese:___________________________________
Convênio Médico:_____________________________________________________________________
2- Queixa Principal:
Qual a queixa? Desde quando percebeu o problema?_________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3- Evolução do Nascimento:
3.1 – Gestação:
a) Idade em que a mãe engravidou:________ Duração:______________foi planejada?______________
b) Doenças Maternas:__________________________________________________________________
c) Exame radiológico e/ou radioterapia:Sim ( ) Não ( ) pré-natal ( )Sim ( )Não
d) Medicação materna:_________________________________________________________________
e) Fumo, álcool ou outros tipos de drogas (mãe ou pai):_______________________________________
f) Houve algum outro problema durante a gestação (fator RH, consanguinidade, acidentes, hipertensão,
perda de sangue, queda ou aborto):_______________________________________________________
g)Constituição Familiar________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.2 – Parto:
a) ( )normal ( )cesária ( )fórceps Parto pré maturo: Sim( ) Não ( ) Cianose Sim ( ) Não ( )
b)Icterícia:Sim( ) Não( ) Choro ao nascer: Sim( ) Não( ) Incubadora:( )Sim Não( ) Período:_________
c) Peso ao nascer:___________________________Estatura:___________________________________
d)Intercorrências: _____________________________________________________________________
4- Desenvolvimento Neuropsicomotor:
a) Sentou:________________Engatinhou:_____________________Andou______________________
b)Comportamento:muito quieto( ) agitado ( ) choro frequente( ) Calmo ( ) Outro:___________________
c) Controle de esfincter: ________________________________________________________________
5- Desenvolvimento de Linguagem:
a) 1ª palavras_______________________1ªs. Frases:_________________________________________
b) Apresentou trocas: Sim ( ) Não ( )
c) Atualmente como está a fala da criança:__________________________________________________
d) A criança hoje é compreendida por todos:Sim ( ) Não ( ) ouve bem Sim ( ) Não ( )
6- Histórico Alimentar:
a) Amamentou ( )Sim ( )Não Se sim, quanto tempo:____________________________________
b)dificuldade de sugar:Sim( )Não( ) engasgos :Sim ( ) Não ( )refluxo nasal:Sim ( ) Não ( )
c) Mamadeira: Sim ( ) Não ( ) Início:__________ Término:_____________________
d) Etapas S-L-P:_____________________________________________________________________
e)redução do apetite ou inapetência atualmente: Sim( )Não( ) alimenta sozinho: Sim ( ) Não( )
f)Preferência Alimentar:______________________________________________________________
7- Hábitos Deletérios:
a) Chupeta: Sim ( ) Não ( )_Início:___________________Término:________________________
b) Chupa dedo:Sim( )Não( )Qual:________ Suga Lábio Sim( ) Não ( )Onicofagia: Sim ( ) Não ( )
c)Suga bochecha:Sim( )Não( )Suga Língua:Sim( ) Não( )Suga fralda/outro objeto: Sim ( ) Não ( )
d)Tique: Sim ( ) Não ( ) Qual:___________________
8- Sono:
a) Dorme de boca aberta ( ) fechada ( ) Baba noturna: Sim( ) Não ( ) Ronca: Sim ( ) Não ( )
b)Sono: Tranquilo( ) Agitado( ) Fala( ) Pesadelo ( ) Terror Noturno( )
c) Range dente:Sim ( ) Não ( ) Horário para dormir:____________ horário acordar:_____________
9- Doenças, Medicamentos, Cirurgias, Exames:
a) Alergias: Sim ( ) Não ( ) ___________ Convulsões Sim ( ) Não ( )
b) Adenoide:Sim( ) Não( ) Otite: Sim( ) Não( ) Bronquite:Sim( ) Não( ) Sinusite: S ( ) N ( )
c) Doenças da 1ª infância:S ( ) N ( ) ____________________________________________________
d) Outras doenças:____________________________________________________________________
e)Alterações visuais: Sim( ) Não ( ) ___________________ Voz rouca Sim ( ) Não ( )
f)Saúde Geral:________________________________________________________________________
g) Medicamentos:_____________________________________________________________________
h) Cirurgias:_________________________________________________________________________
i) Já sofreu algum acidente:_____________________________________________________________
j) Vacinas:___________________________________________________________________________
10- Antecedentes Familiares:___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
11- Sociabilidade:
a) Brinquedos e brincadeiras preferidos:____________________________________________________
b) Socializa bem: Sim ( ) Não ( ) Prefere brincar sozinho ( ) com amigos ( )
c) Como é o dia do paciente (rotina):______________________________________________________
d) Relacionamento com irmãos /Pais______________________________________________________
e) Atividade esportiva e lazer____________________________________________________________
12- Escolaridade e Aprendizagem
a)Frequentou creche/CMEI Sim ( ) Não ( )
b)Ano de Ingresso na Escola:_____________ Repetências Sim ( ) Não ( ) _____________________
c) Quando começou na escola apresentou alguma dificuldade:__________________________________
d) Nome da escola atual:_______________________________________________________________
e) Turno:___________________________Ano:_____________ fone:____________________________
f)Como é o relacionamento/Comportamento na escola:_______________________________________
g) Dificuldades apresentadas na escola:____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
k) Como a professora o (a) vê na escola:___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
l) Qual a matéria que menos gosta? E a que mais gosta? _______________________________________
___________________________________________________________________________________
m)A criança gosta de ir para escola? ( ) sim ( ) não,porque?____________________________________
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n)Como a criança interage com as outras crianças na escola?
____________________________________________________________________________________
Reconhece letras? ( ) sim, todas ( ) algumas ( ) não ( ) não sabe informar
Reconhece números? ( ) sim, todas ( ) algumas ( ) não ( ) não sabe informar
Faz cálculos de que forma? ___________________________________________________________
Sabe Ler? ( ) em aprendizado ( ) com facilidade ( ) com dificuldade ( ) não sabe informar
Lê algum tipo de livro ou texto? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe informar
Entende o que lê? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe informar
Sabe Escrever? ( ) em aprendizado ( ) não ( ) com facilidade ( ) com dificuldade ( ) não sabe informar
Trocas na escrita? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe informar
Utiliza a tesoura? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe informar
Sabe colar? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe informar
Cadernos rasgados ou sujos? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe informar
Respeita margens e linhas das folhas ( ) sim ( ) não ( ) não sabe informar
Reclama de dor na mão quando escreve? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe informar
Reclama de dor de cabeça?( ) sim ( ) não ( ) não sabe informar
Conta o tempo e sabe dia, mês e ano corretos? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe informar
O desenho ou escrita tem traçado muito forte ou fraco? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe informar
Faz as tarefas de casa sozinha ou precisa de ajuda? ( ) sim ( ) não
Quem realiza as atividades com a criança?__________________________________________________
Horário da realização das tarefas: ________________________________________________________
Demora muito para executar uma tarefa? __________________________________________________
Tem dificuldade de memorizar os conteúdos?_______________________________________________
Parece aprender, mas logo esquece? ______________________________________________________
Precisa de mais tempo para fazer a prova? ( ) não ( ) sim, como? _____________________________
O responsável consegue explicar os conteúdos?_____________________ Quais as dificuldades
enfrentadas na hora da tarefa?___________________________________________________________
Como acontece o momento de estudo ou sabe estudar? ______________________________________
Quanto tempo do dia, é dedicado aos estudos? ____________________________________________
Onde a criança estuda? ________________________________________________________________
Quando a criança estuda para as provas?
( ) diariamente( ) na semana da prova( ) na véspera da prova
( ) não estuda( ) outros: _____________________________________________________________
Precisa que alguém leia a prova? ( ) não ( ) sim, quem? _______________________________________
Fica ansioso ou nervoso em épocas de prova? ( ) não ( ) sim, como? _____________________________
Há adaptações nas avaliações ou demais conteúdos? _________________________________________
Onde senta na sala de aula?______________________________________________________________
Alguém mais estuda na casa? ( ) sim ( ) não
Quem faz e como é feita a arrumação da mochila? __________________________________________
Quem separa o uniforme? ______________________________________________________________
Quem olha o material quando retorna para casa? ____________________________________________
Como a tarefa de casa é sinalizada? _______________________________________________________
Como foi o processo de aula no ano que iniciou a pandemia 2020?
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Como estão as aulas esse ano ?
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13 – Observações:____________________________________________________________________

Data:_______/_______/________

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Profissional Responsável
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