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Escola:
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I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
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Série:
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Endereço:
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Idade:
Religião:
Pai: ______________________________________
Escolaridade: _______________________________
Idade:_______
Ocupação:_________________________________
Mãe:___________________________________________________________
Escolaridade: _______________________________
Idade: _________________
Ocupação:
Endereço: ______________________________________________________
Responsável:____________________________________________________
Informante: _____________________________________________________
IV. ANTECEDENTES
I. GESTAÇÃO
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte
do corpo foi afetada?
Parto:
1. À termo? (meses/semanas)
Por quê?
5. Nasceu cianótico?
6. Chorou logo?
VI. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
b) Desenvolvimento Psicomotor:
3. Engatinhou? Quando?
_____________________
c) Linguagem:
4. Apresenta gagueira?______________________________________
3. Gosta de ler?
d) Sono:
1. Como é o sono?
e) Saúde
Local:
6. Visão:
Aproxima os objetos
Afasta os olhos
9. Garganta:
10. Audição:
2. Puxa a orelha?
3. Puxa os cabelos?
4. Morde os lábios?
g) Sexualidade
h) Sociabilidade
1. O que faz quando não está na escola?
2. Tem amigos?
2. É retraído ou extrovertido?
4. Briga facilmente?
9. Fala sozinha
Pessoas?
1. Veste-se sozinha?
4. Faz nó e laço?
1. Deficiência Física
2. Deficiência Mental
Quem?
4. Dificuldade Escolar
1. Existem conflitos?
1. É rejeitada?
Por quem ?
6. Entre irmãos?
7. Existe outro parente vivendo na casa?
Quem?
Quem?
IX. ESCOLARIDADE
2. Gosta de estudar?
Gosta da professora?
3. Como se expressa?
X. OUTRAS INFORMAÇÕES
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