CASO CLÍNICO GESTANTE

1. HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE GESTANTE

1.1 Identificação do paciente
 Nº do prontuário: 136755214
 Leito: 2313-B
 Data de acesso ao prontuário: 26/02/2016
 Nome: R.M Sexo: Feminino
 Idade: 26 anos Data de nascimento:16/05/1989
 Naturalidade: Peri-Mirim
 Endereço: Não informado
 Escolaridade: Ensino Fundamental
 Ocupação: Lavradora/ Dona de casa
 Estado Civil: Solteira
 Acompanhante: sem acompanhante
 Semanas gestacionais: 11 semanas e 5 dias
 DPP: 28/08/2016
 Data de admissão: 05/02/2016
 Motivo da admissão: Edema de membro inferior esquerdo
 Diagnóstico: Trombose venosa profunda

1.2 Queixa principal

Paciente proveniente do Hospital Universitário Materno Infantil, tendo data de
admissão dia 05/02/2016, sendo encaminhada de Palmeirândia, com quadro de
edema do membro inferior esquerdo em nível da coxa de início há aproximadamente
cinco dias. Referindo dor em membro inferior esquerdo no momento da admissão.

1.3 Histórico da doença atual

Paciente deu entrada no serviço através da clínica obstétrica em 05/02/2016
apresentando embolia e edema em membro inferior esquerdo há cerca de 5 dias.
Nos exames de admissão apresentava alterações na hemoglobina, plaquetas,
proteína C reativa, transaminase oxalacética (A.S.T), transaminase pirúvica (A.L.T).
Os demais resultados dos exames, encontram-se na faixa de normalidade. Realizou-
se ainda, Ecodoppler venoso identificando trombos obstruídos das veias femurais.
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Concluindo assim, trombose venosa profunda. Além disso, foi feito também, o
procedimento de embolectomia arterial, que consiste na retirada de um trombo que
ficou impactado na circulação arterial do paciente. A US obstétrica foi solicitada, mas
até o dia da visita não tinha sido feita. Atualmente, encontra-se fazendo uso de
medicamentos: ácido fólico, dipirona, escopalamina injetável, metoclopramida e
sulfato ferroso.

1.4 História patológica pregressa

Alimentação por via oral, sendo esta uma dieta geral. Presença de edema no
membro inferior esquerdo, fazendo uso de medicações, no hospital, para controle.
Relata dor somente nesse membro. A paciente não apresenta outro tipo de doença.
Relata, também, evacuar normalmente (uma vez por dia), sono normal, hábito
urinário normal, apetite normal.

1.5 História familiar

A paciente nega casos de histórico patológico por familiares.

1.6 História social e ambiental

Reside em casa própria, de taipa, possuindo eletricidade, com o marido e
duas crianças. Sem saneamento básico e rede de esgoto. Nega prática de atividade
física e tabagismo. Relata, ainda, o hábito de etilismo, negando ingestão no período
da gravidez.

1.7 Exame físico

Paciente apresenta bom estado geral (BEG); lúcida, orientada em tempo e
espaço (L.O.T.E); anictérica, acianótica e afebril (AAA); eupnéica, normocorada;
abdômen globoso, flácido e indolor. Com membro inferior esquerdo edemaciado
(4+/4+) a nível da coxa; edema inelástico e frio; ausência de sinais flogísticos, dor
leve à palpação; com membro inferior direito sem alterações.
 PA: 120 x 60 mmHg

1.8 Hipótese diagnosticada

Trombose venosa profunda.
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1.9 Terapêutica medicamentosa

Medicamentos Posologia
Ácido fólico 5mg/ 1 CMP, VO, 1x ao dia. Após almoço
Dipirona 500mg/ 1 CMP, VO, de 6/6 h
Enoxaparina 0,6ml 60/ 1 SER,SC, de 12/12 h
(Injetável) 1ml 20mg/ml / 1 AMP, IV, de 8/8 h.
Escopolamina Diluir em água destilada INJ 20ml; se
necessário: Obs.: se cólica
10mg/ 1 CMP, VO. Até de 6/6 h em caso de
Metoclopramida
náuseas e/ou vômitos
40mg/ 1 CMP, VO, 2x ao dia. 30min antes do
Sulfato ferroso
almoço e jantar.

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 2. ESTUDO TEÓRICO DA DOENÇA
2.1 Trombose venosa profunda
A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se por formação aguda de
trombos em veias do sistema profundo, acomete mais comumente os membros
inferiores, entretanto, também pode ocorrer na veia cava, nas veias jugulares
internas, nos seio cavernoso e nos membros superiores.

2.1.1 Epidemiologia
A TVP é uma doença de alta prevalência e ocorre principalmente como
complicação de outro processo patológico como as neoplasias e as infecções, o
pós-operatório de grandes cirurgias, os traumas, e as imobilizações prolongadas dos
membros inferiores. A TVP também pode ocorrer de forma espontânea sem
qualquer associação a outras doenças, como é observado nas trombofilias
hereditárias e também observado em mulheres durante o período da gestação.

2.1.2 Fisiopatologia

Em 1856, Virchow descreveu, que para o desenvolvimento da trombose

venosa era necessária a presença de pelo menos uma das seguintes alterações: da
parede vascular, do fluxo sanguíneo e dos componentes do próprio sangue, ou seja,
para ocorrer a TVP deve haver um ou mais destes três elementos: lesão endotelial,
estase sanguínea e/ou hipercoagulabilidade, que caracterizam a tríade de Virchow.
O desenvolvimento de trombos dentro das veias profundas deve-se ao desequilíbrio
entre os fatores trombolíticos e trombogênicos da circulação que decorre da ação
dos elementos desta tríade.

Na maioria dos casos de TVP, dois ou mais destes fatores estarão atuando
em conjunto para determinar a formação do trombo venoso. Quando ocorre uma
lesão endotelial, o subendotélio é exposto, ativando a cascata da coagulação para a
formação do trombo venoso. Acredita-se que a gênese do trombo, neste caso,
ocorra através de vários mecanismos. O principal deles é a liberação de
tromboplastina pela parede lesada, ativando os fatores VII, IX, X, VIII e V,
promovendo rápida formação da trombina. Outro mecanismo seria por ativação do
fator XII por contato com o colágeno e por agregação plaquetária.

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 A estase é também importante fator predisponente para a trombose venosa
profunda. Segundo Sevitt, seis são os mecanismos pelos quais a estase levaria à
trombogênese:

1) alteração do fluxo laminar e acúmulo de sangue em dilatações e

válvulas venosas;

2) depósito de hemácias, leucócitos e plaquetas nestes locais;

3) aumento de fatores de coagulação ativados localmente;

4) aumento local de ADP liberado por hemácias e leucócitos;

5) inibição da chegada de fatores anticoagulantes ao local;

6) hipóxia do endotélio.

Assim, o núcleo do trombo seria formado e seu crescimento ocorreria pela

deposição de fibrina, de agregados plaquetários de leucócitos e de hemácias. Este
crescimento se dá na direção da corrente sanguínea. O trombo adere à parede, em
seu ponto de origem, flutuando o restante, o que explica seu fácil desprendimento.
Na hipercoagulabilidade vai haver ou aumento de fatores de coagulação ou a
diminuição dos fatores trombolíticos determinados por estados fisiológicos,
patológicos ou terapêuticos. A diminuição dos agentes trombolíticos, como as
proteínas C e S e também a antitrombina II está na gênese da TVP nos pacientes
portadores trombofilias hereditárias.

2.1.3 Formas de diagnóstico

O diagnóstico da TVP é dividido em diagnóstico clínico e diagnóstico através
dos métodos complementares. O diagnóstico clínico é realizado em duas etapas:
anamnese e exame físico. O exame clínico isoladamente é pouco confiável para
confirmar o diagnóstico de TVP.
O diagnóstico clínico é iniciado com a anamnese. Nela são relatados os
sintomas do doente e os seus antecedentes. O sintoma mais comum da TVP é a dor
que é causada pela distensão da veia acometida, pelo processo inflamatório
vascular e perivascular e também pelo edema muscular. O aumento de volume da

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musculatura, dentro da fáscia pouco distensível, ocasiona pressão sobre
terminações nervosas da dor.
Outra queixa importante é o aparecimento do edema. Nos membros
geralmente é unilateral, na trombose da veia cava, afeta ambos os membros
inferiores e a região perineal.
Nos antecedentes pessoais, o paciente deve ser interrogado sobre
tromboembolismo venoso pregresso, tromboflebites superficiais anteriores,
neoplasias, doenças cardiovasculares, doenças infecciosas, doenças
hematológicas, vasculites, cirurgia ou parto recente, traumatismos e fraturas, uso de
contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal.
Nos antecedentes familiares, deve-se questionar a respeito de quadros de
trombose em membros da família.
O exame físico dos membros inferiores deve ser realizado cuidadosamente
em todo paciente que apresentar queixas e nos pacientes acamados por longo
período. Devem-se observar a dilatação dos trajetos venosos superficiais, cianose
ou palidez, edema subcutâneo, edema e empastamento muscular, dor à palpação
muscular e dor à palpação dos trajetos venosos profundos. O sinal de Homans pode
ser verificado pela realização da dorsiflexão passiva do pé com a perna estendida. É
considerado positivo e, portanto sugestivo de TVP quando o paciente refere dor
durante esta manobra. O sinal de Olow também deve ser pesquisado e é realizado
com paciente em decúbito dorsal através da compressão manual da panturrilha. É
considerado positivo quando há dor durante a manobra.
A suspeita clínica de trombose venosa profunda deve, sempre que possível,
ser confirmada através da realização dos métodos complementares de diagnóstico,
uma vez que o diagnóstico apenas clínico é bastante falho nesta enfermidade.
Os métodos complementares atualmente mais empregados para o
diagnóstico da TVP são: a dosagem do D-dímero, o Ecodoppler, a Flebografia e a
Angioressonância magnética.
A dosagem do D-dímero é um teste laboratorial que avalia a presença no
plasma sanguíneo, de produtos de degradação da fibrina. Estes produtos
apresentam seus níveis elevados na TVP. Este teste apresenta alta sensibilidade e
baixa especificidade por isso apresenta um alto valor preditivo negativo. Devido a
sua baixa especificidade, a dosagem do D-dímero é um teste complementar e pode

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ser associado à avaliação clínica para selecionar que pacientes necessitarão de
estudo com outros métodos complementares.
O Ecodoppler é atualmente o método complementar mais empregado para o
diagnóstico da TVP. Existem dois tipos: o Ecodoppler (Dupléx) e o Ecodopler
colorido (Dupléx Scan ou Tripléx). Este método apresenta alta sensibilidade e alta
especificidade tanto no diagnóstico da TVP nos membros inferiores e superiores
quanto na avaliação das veias jugulares. O ecodoppler é um método nãoinvasivo
que apresenta baixo custo e deve sempre ser realizado quando há suspeita clínica
de TVP.
A angio-ressonância magnética é um método não invasivo que utiliza o
gadolíneo, um contraste paramagnético e não iodado, para a visualização das veias.
Este método apresenta altas sensibilidade e especificidade, porém, devido ao seu
alto custo, é usado apenas para o diagnóstico da TVP localizada em sítios de difícil
acesso para o ecodoppler tais como a veia cava inferior e superior e as veias ilíacas
internas. Também pode ser utilizada nos portadores de doença renal, nos pacientes
com alergia ao iodo e em crianças.
A Flebografia ascendente ainda é considerada o exame padrão-ouro para o
diagnóstico da TVP, porém atualmente é pouco utilizada já que é um método
invasivo que utiliza contraste com iodo e por isso não pode ser usada nos doentes
renais e nos alérgicos a iodo. O seu uso em crianças é restrito. A flebografia é hoje
indicada nos casos em que o ecodoppler não é conclusivo.

2.1.4 Descrição clínica e física

O quadro clínico da doença depende das veias acometidas e da extensão do
trombo.
Os sinais e sintomas apresentados mais freqüentemente são: dor, edema,
empastamento muscular, aumento, cianose e dilatação das veias superficiais. Nos
membros inferiores a dor normalmente é localizada na panturrilha ou na coxa.
Apesar de causarem grande desconforto para o paciente, os sintomas da TVP
não são o mais importantes desta patologia e sim as complicações que podem surgir
com a evolução da doença, sendo a tromboembolia pulmonar (TEP) a mais temida
delas.

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 A tromboembolia pulmonar é caracterizada pelo desprendimento do trombo
das veias profundas e sua migração através da corrente sanguínea até atingir a
artéria pulmonar onde provoca obstrução da circulação e enfarte pulmonar.
Além da tromboembolia pulmonar outras complicações que podem ocorrer
são a síndrome póstrombótica e a gangrena venosa.
A síndrome póstrombótica é uma complicação tardia e apesar de ter
mortalidade praticamente nula, apresenta morbidade importante e causa grandes
problemas sócioeconômicos. A gangrena venosa é uma complicação aguda que só
ocorre raramente, porém é associada à alta morbidade e mortalidade. Esta
complicação pode ocorrer nas flegmasias (cerúlea alba e cerúlea dolens) que
consistem de um tipo muito grave de trombose venosa profunda que afeta as veias
ilíacas e femorais.
Cerca de 80 a 90% dos casos de TVP ocorrem nos membros inferiores, neles
a formação dos trombos ocorre em seis pontos primários: veia ilíaca, veia femoral
comum, veia femoral profunda, veia poplítea, veias tibiais anterior e posterior e veias
musculares da perna, principalmente soleares, sendo as últimas o local mais
freqüente. A TVP também é mais comum no membro inferior esquerdo que no
direito. Este fato deve-se à compressão da veia ilíaca esquerda pela artéria ilíaca
direita.
A trombose venosa profunda dos membros inferiores pode ser dividida em
dois tipos: TVP proximal e TVP distal. A TVP é proximal quando acomete as veias
ilíaca e/ou femoral e/ou poplítea, com ou sem trombos nas veias da perna. É distal
quando acomete apenas as veias da perna. Esta divisão é importante porque a
probabilidade de TEP em tromboses distais é comprovadamente baixa,
necessitando, porém, tratamento precoce, assim como as proximais, devido ao risco
de evoluírem para tromboses proximais.
A TVP dos membros superiores é menos comum e raramente apresenta
como complicação a tromboembolia pulmonar, porém é associada à alta morbidade.
A TVP dos membros superiores é freqüentemente relacionada a anormalidades
anatômicas, como na síndrome de Paget-Schrotter, onde ocorre compressão da veia
subclávia durante a sua passagem no espaço costoclavicular, ou é devido à
presença de cateteres venosos, como nos pacientes submetidos à hemodiálise ou
quimioterapia.

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 2.1.5 Forma de tratamento
O tratamento da TVP pode ser clínico ou cirúrgico. No tratamento clínico é
dividido em medidas gerais de suporte e o tratamento medicamentoso. As medidas
gerais consistem na elevação do membro e no repouso no leito. O tratamento
medicamentoso tem como objetivo a anticoagulação sistêmica e é feito com a
heparina e com os anticoagulantes orais. As heparinas são de dois tipos: heparinas
não fracionadas (HNF) e heparinas de baixo peso molecular (HBPM).
A HNF tem atuação ampla sobre os fatores da coagulação. Atua inibindo a
ação dos fatores II, IX, X, XI e XII e também impede a convesão do fibrinogênio em
fibrina. Seu efeito antitrombótico é imediato após administração endovenosa,
decrescendo rapidamente nos 15 primeiros minutos e depois estabilizando, com
meia-vida de 30 a 90 minutos. A heparina não fracionada tem baixo custo e pode ser
utilizada com segurança em crianças e em gestantes, pois não atravessa a barreira
placentária, porém devido a sua ação pouco específica na cascata de coagulação é
mais freqüentemente associada a complicações hemorrágicas e também pode
provocar plaquetopenia. A sua ação é monitorizada pela dosagem do tempo de
tromboplastina parcial ativado (TTPA) que deve ser mantido em 2,5 vezes o valor
normal para obter uma anticoagulação eficiente.
A HBPM tem ação mais específica na cascata de coagulação, age inibindo a
atuação do fator X ativado, e por isso há menor possibilidade de eventos
hemorrágicos e plaquetopenia. Possui meia-vida de 2 a 4 horas e seu efeito
anticoagulante permanece por 24 horas, permitindo sua administração 1 a 2 vezes
ao dia e não necessitando de monitorização laboratorial. As HBPM disponíveis são:
enoxiparina (dose: 1mg/Kg a cada 12 horas), nadroparina (dose: 200 UI/Kg a cada
24 horas) e dalteparina (dose: 200 UI/Kg a cada 24 horas). A HBPM também pode
ser usada em gestantes e crianças, porém apresenta alto custo.
A varfarina é o cumarínico mais utilizado para anticoagulação oral em casos
de TVP. Age inibindo os fatores de coagulação vitamina K-dependentes (II, VII, IX e
X). O controle da ação anticoagulante da varfarina é feita com a dosagem do INR,
que deve ser mantido entre 2 e 3. A complicação principal da varfarina é o
sangramento, porém a necrose de pele também pode ocorrer apesar de ser
bastante rara. A varfarina tem custo muito baixo, porém não deve ser utilizada

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durante a gestação, pois pode provocar malformação e hemorragia fetal já que
atravessa a barreira placentária.
O tratamento cirúrgico da TVP pode ser convencional ou realizado através de
técnica endovascular. O tratamento cirúrgico convencional consiste na trombectomia
venosa e hoje é muito pouco utilizado sendo reservado para os casos de flegmásia
alba e cerúlea. O tratamento cirúrgico endovascular mais empregado é a terapia
fibrinolítica que emprega os agentes trombolíticos. O agente mais empregado
atualmente e o ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rTPA). Estes
agentes são injetados diretamente no local da trombose através do uso de cateteres
venosos. A terapia fibrinolítica é empregada no tratamento de tromboses das veias
ilíacas, femorais e subclávias especialmente quando estas ocorrem em pacientes
jovens. Sua grande vantagem é evitar a síndrome pós-trombótica, porém possui alto
risco de hemorragia.

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 3. ANÁLISE DOS DADOS CLÍNICOS
3.1 Exames complementares
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA
Indicando:
 Útero aumentado de volume, grávido;
 A textura do miométrio é sólida homogênea;
 Saco gestacional de implantação fúndica, medindo 4,1 x 3,1 x 4,7 cm,
de paredes ecogênicas e regulares, contendo embrião com batimentos
cardíacos presentes (BCF: 177 bpm);
 Vesícula vitelina de textura anecoica homogênea, de paredes
ecogênicas;
 Comprimento cabeça-nádega mede 2,8 cm;
 Colo uterino medindo 3,6 cm;
 Anexos livres.
Conclusão:
- Gestação Tópica em torno de 9 semanas e 5 dias.

ECODOPPLER VENOSO DE MEMBROS INFERIORES

 Identificando:
Trombo obstruindo fluxo das veias femorais comuns.
Conclusão:
Trombose venosa profunda fêmoro-poplítea do membro inferior
esquerdo.

A ultrassonografia é o exame de imagem de primeira escolha para o

acompanhamento pré-natal, isso porque métodos que utilizam radiação, como
radiografias e tomografia computadorizada causam riscos ao desenvolvimento do
bebê. A superioridade do método de ultrassonografia está no baixo custo, além de
não provocar efeitos colaterais e ser isento de contraindicações.
Embora essencial para o acompanhamento pré-natal, o ultrassom
obstétrico não precisa ser realizado em toda consulta. Em caso de uma paciente
saudável sem maiores queixas, duas avaliações – uma entre a 10ª e 13ª semana e
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outra entre a 16ª a 20ª – são realmente necessárias durante todo o período
gestacional. Em consultórios particulares, é comum médicos obstetras possuírem o
aparelho e, portanto, realizar o ultrassom em todas (ou quase todas) consultas pré-
natal, mas que isso não necessariamente ofereça vantagens adicionais em termos
de saúde para o binômio mãe-filho. Em locais de acesso limitado, a realização de
apenas uma ultrassonografia pode ser suficiente.
No primeiro trimestre de gestação – o caso da paciente em estudo - o
objetivo primordial é confirmar a existência de um embrião no saco gestacional.
Além disso, é importante que se confirme a gravidez intra-uterina. A visualização de
batimentos cardíacos, identificação precoce de gravidez gemelar, estimar idade
gestacional, avaliar alterações anatômicas no trato ginecológico feminino também
fazem parte da primeira ultrassonografia.
No segundo trimestre, o exame é chamado de ultrassom morfológico,
realizado entre a 18ª e 24ª semana gestacional. É reconhecido como o mais
importante da gravidez por ser capaz de detectar malformações no feto. No início do
segundo semestre também é comum medir a translucência nucal, que, quando
aumentada, sugere a possibilidade de Síndrome de Down.
Por fim, no terceiro semestre, a ultrassonografia avalia a qualidade do
desenvolvimento do feto. Alguns fatores como: taxa de crescimento, localização da
placenta do útero, quantidade de líquido amniótico, posição e vitalidade do feto
dentro do útero são os mais avaliados.
O Ecodoppler Venoso dos Membros Inferiores é um exame não
invasivo, que utiliza o princípio físico do ultrassom para adquirir informações
anatômicas, fisiológicas e patológicas sobre o sistema venoso superficial e profundo.
A execução do exame requer treinamento adequado para não incorrer em erros de
diagnóstico. Mais do que a habilidade de manuseio do equipamento em si, o
conhecimento do examinador, principalmente em hemodinâmica venosa, é
fundamental para gerar um resultado útil ao tratamento posterior do paciente. Em
caso de suspeita de trombose venosa, a técnica é realizada com o paciente deitado,
investigando as veias tibial, poplítea, femoral e ilíaca.

3.2 Exames bioquímico

 Parâmetros alterados ou nos terços inferior ou superior da referência:

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 Data Exame Valor Referência
Hematócrito 36,3%
23/02/2016 38-54%

23/02/2016 Hemoglobina 12 g/dl 12,5-17,5 g/dl

23/02/2016 CHCM 31,9 g/dl 32-36 g/dl
23/02/2016 Hemácias 4,11 milhões/ml 4,5-6,1 milhões/ml
05/02/2016 TGP/ALT 76 U/L Até 41 U/L
05/02/2016 TGO/AST 77 U/L Até 40 U/L
05/02/2016 PCR 7,09 mg/dl <0,5 mg/dl
05/02/2016 DHL 246 U/L Até 250 U/L
Toxoplasmose >250 IU/ml
05/02/2016 <6,5 IU/ml
IgG
Citomegalovíru 8,46 IU/ml
05/02/2016 <0,9 IU/ml
s IgG
05/02/2016 Rubéola IgG 59,4 IU/ml <10 IU/ml

A gestação é um período marcado por alterações fisiológicas no organismo

da mulher, para torná-lo apto a desenvolver um embrião. Valores de hemograma
como hematócrito (proporção em volume de glóbulos vermelhos em relação ao
sangue), hemoglobina, concentração de hemoglobina corpuscular média e hemácias
estão diminuídos, mas são esperados em virtude da chamada anemia fisiológica por
hemodiluição na gravidez. Esse aumento da volemia (expansão do volume
plasmático) é necessário para suprir as necessidades uterinas aumentadas e ser
fator de proteção contra a perda sanguínea no parto e puerpério.
Concomitantemente, também ocorre aumento de eritrócitos, porém, em proporção
menor ao aumento do plasma – tal fato também provoca diminuição da viscosidade
do sangue.

As aminotransferases hepáticas também se encontram alteradas – em

valores aproximadamente dobrados em relação ao limite máximo da referência.
Juntamente com o aumento da lactato desidrogenase (DHL), podem configurar um
quadro síndrome HELLP incompleta, já que não há diminuição de plaquetas;
exigindo, portanto, um acompanhamento adequado nas próximas semanas nos
padrões hematológicos, urinários (verificando proteinúria) e pressóricos, atentando
para um possível quadro de eclampsia.
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 A proteína C reativa (PCR), produzida no fígado, é sinalizadora de processos
inflamatórios, infecciosos ou de danos teciduais (CABRAL; LAZARO; VITRAL,
2002). Partindo do princípio que a o quadro fisiopatológico da paciente é relativo a
Trombose Venosa Profunda, a alteração dos valores para o exame em questão é
compreensível, já que, em processos trombóticos, há lesão endotelial vascular. O
prognóstico a partir do contínuo aumento da PCR é desfavorável, pois a mesma
reduz a disponibilidade de óxido nítrico, reduzindo a vasodilatação e aumentando o
risco de aterosclerose e de formação de trombos (TEIXEIRA et al, 2014).

Por fim, temos que os anticorpos para toxoplasmose, herpes e rubéola estão
em níveis muito superiores a referência. As imunoglobulinas G (IgG) indicam que a
pessoa teve contato com a doença (contraiu a infecção) em algum momento da vida,
mas que não necessariamente esteja infectada. Para critério diagnóstico temos as
imunoglobulinas M, que são os anticorpos de fase aguda e, portanto, confirmam se
há ou não infecção; no caso, não foi reagente para a paciente em estudo. Portanto,
a presença de IgG na ausência de IgM indica que a pessoa está protegida contra a
doença (seja por infecção pregressa ou por sucesso em uma vacinação),
possibilitado pela memória imunológica.

4. ATENÇÃO DIETÉTICA
4.1 Anamnese alimentar
Antes das manifestações dos sintomas em casa, a paciente relata fazer cinco
refeições ao dia, ingerir água em pequenas quantidades e não consumir sucos, pois
causam-na náuseas e vômitos. Faz uso de bastante sal nas preparações, ingestão
frequente de carne branca, prevalentemente aves, pois possui criação em casa,
consumo grande de farinha de mandioca e café, não possui hábito de consumir
frutas frequentemente, nem derivados lácteos. Relata preferência por peixes e aves

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e aversão à caranguejo. Após a manifestação dos sintomas a alimentação não foi
influenciada.

Pelo recordatório habitual verifica-se que há um consumo de 1688,6

kcal e 1,7 g/kg/dia de proteína. A distribuição de macronutrientes foi:

 Proteínas: 22,8%
 Lipídeos: 25,2%
 Carboidratos: 52%

Os micronutrientes cálcio, ferro e potássio não atingiram a adequação,

entretanto, suspeita-se que este último esteja subestimado nas tabelas de
composição química dos alimentos. As fibras atingiram cerca de 40% da
recomendação, reflexo de alimentação pobre em frutas e grãos. As vitaminas A, C e
folato não atingiram as recomendações. A carência desta primeira vitamina pode ser
explicada pela alimentação precária e vulnerabilidade socioeconômica da paciente,
visto que a carência de vitamina A é um problema de saúde pública. Quanto ao
baixo consumo de vitamina C justifica-se pelo consumo precário de frutas cítricas.

Adequação do R24h
Energia e Nut EAR Consumo UL Adeq
Kcal 2141,7 1688,6   78,8
Ptn g/kg/dia 1,1 1,7   153,3
Ptn % 10 a 35 22,8   Adeq
LIP % 20 a 35 25,2   Adeq
Col (mg) 300,0 519,0   173,0
CHO % 35 a 65 52,0   Adeq
Fibra (g) 28,0 11,0   39,1
Ca (mg) 800,0 163,0 2500,0 20,4
Fe (mg) 22,0 5,3 45,0 24,0
Na (mg) 1500,0 4724,4 2300,0 315,0
K (mg) 4700,0 2416,5   51,4
Vit A (mcg) 550,0 140,9 3000,0 25,6
Vit C (mg) 70,0 30,7 2000,0 43,9
I (mcg) 160,0 330,4 1100,0 206,5
P (mg) 580,0 855,0 3500,0 147,4
Vit B9 (mcg) 520,0 53,6 1000,0 10,3

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 4.1.1 Recordatório de 24 horas
DESJEJUM (7horas)
Alimento Medida caseira
Café preto 1 xícara
Pão Francês 1 unidade
Margarina com sal 2 pontas de faca
LANCHE DA MANHÃ (9horas)
Banana prata 1 unidade
ALMOÇO(12horas)
Galinha caipira 2 asas M
Arroz branco 3 colheres de servir
Farinha de mandioca 2 colheres de sopa
Vinagreira
Maxixe
LANCHE DA TARDE (15 horas)
Café preto 1 xícara
JANTAR (18 horas)
Ovo frito 1 unidade
Farinha de mandioca 3 colheres de sopa
Sal de cozinha 2 pitadas
Margarina 1 colher de sopa rasa

4.1.2 Antropometria
A paciente relatou o peso pré-gestacional, peso atual e altura. E foram feitas
aferições de suas medidas corporais, sendo estas: peso atual, altura, circunferência
do braço (CB) e prega cutânea tricipital (PCT); para posterior avaliação do estado
nutricional da mesma.

O peso representa a somatória total de todos os componentes corpóreos,

reflete o equilíbrio proteico-energético do indivíduo, sendo uma medida
antropométrica simples e uma das mais utilizadas. O peso médio para a altura, com
base no IMC é o peso ideal. O peso pré-gestacional é o peso que a gestante
possuía antes do início da gravidez. Peso seco representa a massa corporal total
diminuída do acúmulo de líquidos em determinada região do corpo, ou nele todo;
deve-se observar a retenção hídrica, muito comum na gravidez, para ajustar o peso
real. É normalmente aceitável que a mulher perca peso no início da gestação,

20
variando de 2 a 3 kg, o PPG será apresentado após a perda do peso, que é o PPG
real.

A altura é a medida que expressa o processo de crescimento linear do corpo

humano. Por não ser um dado indicador, deve ser associada a outras medidas para
diagnóstico nutricional. Dessa forma, em associação com o peso compõe o Índice
de Massa Corporal (IMC), sendo utilizado para cálculo do peso ideal e das
necessidades energéticas.

O IMC é recomendado internacionalmente no diagnóstico individual e coletivo

de distúrbios associados à nutrição, incorporando a informação da idade. No
entanto, para melhor diagnóstico, é necessário utilizar mais de uma medida e
associá-las. Na gestação, é necessário o cálculo do IMC pré-gestacional para
identificar o estado nutricional antes da gestação, para assim, cálculo das
necessidades energéticas e ganho de peso adequado durante a gestação.

O uso de pregas cutâneas complementam a avaliação nutricional e são

utilizadas para estimar gordura corporal, e a PCT é utilizada para representar a
distribuição periférica da gordura, sendo nesse caso um dado indicador.

As medidas de circunferência sozinhas ou em combinação com dobras ou

pregas cutâneas podem indicar o estado nutricional. E a CB representa a soma das
áreas constituídas pelo tecido adiposo, muscular e ósseo. As medidas isoladas de
PCT, CB e CMB em milímetros ou centímetros são comparadas ao Padrão de
Referência de Frisancho (1981), de acordo com sexo e idade ou com os padrões
propostos por Jellife (1996) de acordo com o sexo.

 Dados:
 Referidos                              
 Peso pré-gestacional = 57 kg
 Peso usual = 56 kg
 Altura = 1,47 m

 Mensurados:
 Peso atual = 56,8 kg
 Altura = 1,47 m
 CB = 28,2 cm
21
  PCT = 19,5 mm

 Cálculos:
 PESO IDEAL: 44,9 kg

Peso (kg) = IMC x Altura (m²)

 PESO SECO: 52,8 kg
 Peso seco = 56,8 – 4

Peso seco = Peso atual (kg) – Retenção de peso hídrico (kg)

 ESTATURA MATERNA: 140 a 150 cm - prognóstico de BPN e

complicações obstetrícas (WHO,1991);

 RISCO CB: 21 - 23,5cm (WHO,1991)

 A paciente não apresenta risco;

 Frisancho:  Jellife:

27,6 cm ---------- 100% 28,5 cm -------- 100%

28,2 cm ---------- x = 102,2% 28,2 cm -------- x = 98,9%

 PCT

 Jellife:  Frisancho:

16,5 mm ------------- 100% 21 mm ------------- 100%

19,5 mm -------------- x = 118,2% 19,5 mm -----------x = 92,8%

 CMB: 22,1

CB – (PCT x 0,314)

 Frisancho:  Jellife:

21,2 ------ 100% 23,2 ------- 100%

22,1 ------- x = 104,2% 22,1 ------- x = 95,2% 22

  IMC PRÉ-GESTACIONAL
P (kg)
IMC=
Altura∗Altura(m)
 Resultado: 26,4 kg/m²

 IMC ATUAL:

P (kg)
IMC=
Altura∗Altura(m)

 Resultado: 24,3 kg/m²

 DUM: 28/11/2015
 DPP: 28/08/2016

DPP = DUM + 7dias – 3 meses + 1 ano

 PERÍODO GESTACIONAL: 12 semanas

 GANHO DE PESO:
 Perdeu: 4,2kg

Ganho de peso: Peso pré-gestacional – peso atual (seco)
 GANHO TOTAL DE PESO:
 7kg a 11,5 kg

4.1.3 Avaliação clínico-nutricional

26/02/2016 - Paciente deambulando, nega pirose, diarreia e náuseas. Ao
exame físico apresenta edema dos membros inferiores. Houve perda de peso não
intencional em 3 meses, porém sem comprometimento muscular da paciente.
Ingestão alimentar sem alterações. Paciente normocorada, com edema de membro
inferior esquerdo a nível de panturrilha. Arcada dentária em estado regular sem
comprometimento da mastigação. Língua, lábios, gengivas, cabelos e unhas
normais.

23
 4.1.4 Avaliação Metabólica
Foi usado o método de estimativa de energia da FAO/WHO/ONU do ano de
2004, pois recomenda que a estimativa dos requerimentos energéticos e as
recomendações de ingestão para gestantes devem ser específicas da população em
razão das diferenças no tamanho corporal, no estilo de vida e na dependência do
estado nutricional das mulheres.
Para o cálculo da taxa metabólica basal da paciente foi usada a equação de
acordo com a idade da FAO/WHO/ONU, após encontrada, a TMB é multiplicada ao
nível de atividade física da gestante e o resultado final é somado ao acréscimo
referente ao trimestre gestacional em que se encontra.
Foi usado o seu peso pré-gestacional, visto que a paciente estava em
sobrepeso (IMC: 26,4 kg/m²) e desde então vem perdendo peso, estando,
atualmente, em eutrofia em relação à sua idade gestacional (IMC: 24,3 kg/m² para
12 semanas gestacionais); o fator de atividade física escolhido foi 1,545, por estar
no ponto médio do NAF recomendado para adultas que exerçam atividades leves,
em que se enquadra a paciente, por ela não realizar atividade física extenuante,
tampouco fixa.
O acréscimo energético utilizado foi o relativo ao primeiro trimestre
gestacional, visto que, o primeiro trimestre é compreendido abaixo de 14 semanas
(ACCIOLY, 2009; VASCONCELOS et al, 2011) ou o período compreendido da
concepção até 12 semanas (VITOLO, 2015).
Outra alternativa para cálculo de suas necessidades energéticas estimadas
seria a equação das DRI’s, entretanto esta subestima a NEE e não fornece adicional
de energia para o primeiro trimestre. Como a paciente vem perdendo peso
gradativamente, acima da faixa estabelecida de perda de peso para o primeiro
trimestre, torna-se imprescindível que a energia ofertada a ela seja subestimada,
sendo a melhor opção, então, a equação FAO/WHO/ONU.
 EQUAÇÃO DA FAO/WHO/ONU - MULHERES DE 18 A 30 ANOS (2004)
 TMB

14,818 x Peso pré-gestacional (kg) + 486,6

14,818 x 57 + 486,6

1331,226 kcal 24
  Gasto Energético

TMB x NAF

1331,226 x 1,545

2056,7 kcal

 VET

GE + adicional energético na gestação

2056,7 + 85

2141,7 kcal/dia

4.1.5 Diagnóstico Nutricional

De acordo com a avaliação antropométrica, paciente apresenta peso pré-
gestacional inadequado para sua altura, visto que seu IMC pré-gestacional foi de
26,4 kg/m², classificando-a em um estado nutricional de sobrepeso.

A paciente encontra-se, atualmente, edemaciada, sendo necessário o cálculo

do peso seco. Retirou-se do peso atual o valor referente ao peso da retenção hídrica
(4kg).

Gestantes com estatura entre 140 e 150 cm, apresentam prognóstico de BPN
E complicações obstétricas (WHO, 1991).

Foram realizados também, as medidas de CB (28,2 cm) e de acordo com a

medida, ela não se encontra em risco nutricional (WHO, 1991). O cálculos foram
realizados usando como referência Jellife e Frisancho, nos dois casos o estado
nutricional foi de eutrofia (BLAKBURN E THORNTON, 1979). Além disso, a PCT
também foi medida, e como resultado da adequação, usando como referência Jellife,

25
classificou-se o estado nutricional como sobrepeso, enquanto usando Frisancho ela
encontra-se em um estado de eutrofia.

Ao unir essas duas medidas, obtém-se outra medida, a CMB, que valia a
reserva de tecido muscular sem a correção de tecido ósseo. Comparou-se o
resultado pelas referências de Frisancho e Jellife , e como resultado da adequação,
encontra-se em eutrofia (BLAKBURN E THORNTON, 1979).

Ao analisarmos o estado nutricional da paciente atualmente, pelo gráfico de

índice de massa corporal (ATALAH, 2006) e pelo quadro de avaliação do estado
nutricional da gestante segundo índice de massa corporal por semana gestacional
/(ATALAH, 1997), observa-se que ela se encontra em um estado de eutrofia, visto
que seu IMC atual é de 24,3 kg/m². No entanto, é importante ressaltar que a perda
de peso aceito para gestantes no primeiro trimestre, já que ela está com 12
semanas de gestação, é de até 3kg, e ela já perdeu 4,2kg. Por isso, é imprescindível
uma conduta nutricional para o correto ganho de peso até o fim da gestação (7 –
11,5 kg).

Associado a tais resultados, constatou-se, por meio da adequação da

avaliação de consumo alimentar, que a paciente apresenta apetite preservado e boa
aceitação da dieta oferecida. As náuseas e enjoos comuns nesse período, não
interferiram na perda de peso da gestante, visto que ela relata não ter sentido tais
sintomas com muitos alimentos, exceto sucos.

Diagnóstico final: Apresenta estado nutricional de eutrofia, porém com uma perda
de peso acima do que é previsto para esse período gestacional. É importante que se
avalie constantemente essa paciente, para uma conduta nutricional adequada, em
que o ganho de peso total seja o recomendado na gestação, não interferindo no
desenvolvimento do bebê. Além disso, é necessário uma intervenção nutricional
para melhora do quadro patológico da paciente e correta recuperação.

4.2 Interação droga e nutriente

Interação com os
Fármacos Finalidade
nutrientes
26
 Se houver uma ingestão
exagerada de ácido fólico
Para gestantes, o folato é
por um longo período isto
especialmente importante
pode resultar em uma
Ácido fólico para um bom
deficiência de vitamina B12,
desenvolvimento fetal e
o que pode causar danos ao
formação do tubo neural.
sistema nervoso e anemia
por deficiência de B12
Não há dados em literatura
Dipirona Analgésico e antitérmico que demonstrem interações
de dipirona com alimentos
É importante evitar usar as
seguintes plantas medicinais:
alho, angélica chinesa,
artemísia, castanha-da-índia,
chá-verde, ginseng, ginkgo
Enoxaparina Anticoagulante biloba, prímula, trevo-
vermelho e unha-de-gato,
pois todas elas aumentam os
efeitos da enoxaparina,
aumentando o risco de
sangramentos.
Indicado para o alívio de
dor ou desconforto Não há dados em literatura
abdominal associado a que demonstrem interações
Escopolamina
espasmos transitórios e de escopolamina com
moderados do trato alimentos
gastrointestinal.
É destinado ao tratamento
de alterações da
movimentação do sistema
Não há dados em literatura
digestivo como em enjoos
que demonstrem interações
Metoclopramida e vômitos de origem
de metoclopramida com
cirúrgica, doenças
alimentos
metabólicas e infecciosas,
secundárias a
medicamentos.
Sulfato ferroso Está indicado para o Embora a absorção seja
tratamento de diversas maior quando o estômago
formas de anemias e de está vazio, a administração
situações clínicas junto às refeições diminui a
caracterizadas pelo frequência de efeitos
aumento das indesejáveis. Muitas
necessidades de ferro, tais substâncias (fitatos e
como: gravidez, puerpério, oxalatos) presentes na
lactação, crescimento, alimentação reduzem a
episódios pós- absorção do ferro. A cafeína
hemorrágicos, e o chá-mate também
convalescença pós- diminuem a absorção do
operatória. Indicado ferro.
27
 também nas anemias
decorrentes de dietas
deficitárias, de infecções e
de verminoses.

5. PRESCRIÇÃO DIETÉTICA
A conduta adotada é a oferta de uma dieta via oral que apresenta
consistência normal normolipídica, normoglicídica, hiperprotéica e hipossódica.
Fracionada em seis refeições por dia com necessidade energética de 2088,9
kcal/dia.
Os carboidratos de preferência complexos. As recomendações para
proteína em gestantes é de 1,1 g/kg/dia, mas como a paciente vem perdendo peso
gradativamente e apresenta edema é necessário o aumento na proteína ofertada.
As recomendações de macronutrientes para gestante são:
 Carboidratos: 35 – 65%
 Proteínas: 10 – 35%
 Lipídios: 20 - 35%
As recomendações de potássio, cálcio, sódio, fósforo, ferro, fibras, fósforo,
vitamina A, C e folato, iodo e líquidos foram baseadas nas DRIs.

5.1 Cálculo da dieta prescrita

DESJEJUM (7horas)
Alimento Medida caseira
28
Pão Francês 1 unidade
Margarina com sal 2 pontas de faca
LANCHE DA MANHÃ (9horas)
Banana prata 2 unidades
Leite em pó integral 2 colheres de sopa
ALMOÇO (12horas)
Coxa 1 unidade M
Sobrecoxa 1 unidade M
Arroz branco 3 colheres de servir
Feijão mulata gorda 1 concha média
Salada de:
 Cenoura cozida 2 colheres de sopa
 Chuchu cozido 2 coheres de sopa

LANCHE DA TARDE (15 horas)

Café preto 1 xícara
Bolacha salgada 6 unidades
JANTAR (18 horas)
Bife de patinho moído 3 colheres de sopa
Arroz branco 2 colheres de servir
Salada de:
Quiabo cozido 2 colheres de sopa
Maxixe cozido 2 colheres de sopa
Laranja 1 unidade pequena
CEIA (20 horas)
Leite integral líquido 1 copo

Adequação do Exemplo de Cardápio

Energia e Nut RDA/AI Consumo UL Adeq
Kcal 2141,7 2088,9   97,5
Ptn g/kg/dia 1,1 2,0   180,9
Ptn % 10 a 35 21,7   Adeq
LIP % 20 a 35 25,0   Adeq
Col (mg) 300,0 275,5   91,8
CHO % 35 a 65 51,5   Adeq
Fibra (g) 28,0 27,7   98,9
Ca (mg) 1000,0 832,6 2500,0 83,3
Fe (mg) 22,0 8,3 45,0 37,7
Na (mg) 1500,0 1020,4 2300,0 68,0
K (mg) 4700,0 3100,9   66,0
Vit A (mcg) 770,0 209,4 3000,0 27,2
Vit C (mg) 85,0 84,8 2000,0 99,8
I (mcg) 220,0 83,9 1100,0 38,2
P (mg) 700,0 1227,9 3500,0 175,4
Vit B9 (mcg) 600,0 148,4 1000,0 24,7
29
 A dieta atingiu 97,5% das calorias calculadas. Em relação aos
macronutrientes, buscou-se manter as recomendações das DRIs para gestantes. As
proteínas atingiram o valor de 2,0 g/kg/dia, visto que a paciente vem perdendo peso
e apresentando edema. A fibra e vitamina C ficaram no intervalo de ±5% do total
recomendado. O ferro, vitamina A e folato ficaram muito abaixo do total
recomendado, entretanto a paciente já suplementa sulfato ferroso e ácido fólico via
oral. A carência de vitamina A, por ser um problema de saúde pública pode ser
suplementado através do programa nacional de suplementação da vitamina A e
através da alimentação com o consumo de fígado duas vezes ao mês. Esta víscera
de fácil acesso, em uma quantidade de 100 gramas, ou um bife grande, possui o
equivalente a, aproximadamente 45 mil unidades internacionais deste
micronutriente. Nestes termos o consumo de fígado não causa toxicidade por
consumo excessivo de retinol.
O iodo e sódio ficaram abaixo de suas respectivas recomendações em virtude
da dieta hipossódica. A paciente apresenta edema e trombose, sendo portanto
necessária a redução do sal de adição, visto que este tempero dispõe de
quantidades excessivas de ambos minerais citados, entretanto a gestante não ficará
desassistida de ambos, pois será devidamente orientada em reduzir o consumo de
sal de cozinha sem prejuízo de seu consumo de ambos minerais.
O fósforo foi além de 100% de adequação, porém ficou abaixo da UL,
portanto não acarretará em prejuízos à gestante. O cálcio ficou, aproximadamente
15% abaixo da recomendação oficial, porém este mineral pode ser suplementado
para garantir o desenvolvimento ideal do feto garantia do seguimento da gestação
sem prejuízos ao binômio mãe-feto.

5.2 Análise das condutas

A paciente R.M. foi classificada com sobrepeso em seu período pré-
gestacional, entretanto apresenta perda de peso até a presente semana gestacional.
A perda de peso está sendo mascarada por retenção hídrica na panturrilha, sendo,
então, necessário descontar 4 kg do peso atual para descoberta de seu peso seco e
devida classificação de seu estado nutricional. Seu estado nutricional atual é

30
eutrofia, vide consulta à tabela de estado nutricional por semana gestacional da
Vitolo (2015).
Todos os macronutrientes ficaram na faixa de adequação proposta.
Proteína aumentada para seguimento da gestação sem perdas acentuadas de peso
fora dos limites preconizados pelas bibliografias e correção do edema.
Foram escolhidas fibras presentes em saladas cozidas, feijão e frutas
comuns na região de residência da paciente, mas apenas na forma in natura já que
a paciente não tolera sucos.
O ferro e ácido fólico já estão sendo suplementados e a vitamina A
pode ser corrigida com o consumo de fígado bovino duas vezes por mês sem causar
toxicidade ao binômio mãe-feto; o iodo a ser utilizado está no sal de cozinha, porém
em pequenas quantidades, o que já oferta a dose recomendada diária necessária.
A alimentação ideal para a gestação é aquela que permite alcançar a
oferta calórica adequada por via oral, para isto na dieta prescrita não houve restrição
calórica e foram valorizados alimentos da preferência da paciente e de seu hábito de
consumo, entretanto café preto, que é bastante consumido pela paciente teve sua
quantidade reduzida devido à cafeína ter a capacidade de atravessar a membrana
placentária e causar redução no fluxo sanguíneo placentário (Instituto do Cérebro de
Brasília, 2008).

31
 6. ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
USAR:

- Temperos naturais – gengibre, orégano, manjericão, hortelã, alho, cebola, coentro,

salsa, cebolinha, limão, vinagre e louro;
- Pouco sal nas preparações.

RECOMENDAÇÕES:

1. Mastigar bem os alimentos;

2. Não omitir qualquer refeição;

3. Realizar 6 refeições ao dia (com intervalo de 2 a 3h);

4. Atentar para o consumo de 3 porções diárias de lácteos ao dia;

5. Consumo diário variado de frutas e hortaliças, dar preferência as frutas regionais

e da época.

6. Ingestão de feijão (fonte de fibra e folato) para ao menos 4x na semana;

7. Acrescentar na alimentação peixes, pelo menos, 2 a 3x por semana.

8. Criar o hábito de ler o rótulo dos produtos (preferir os que tenham menores teores
de gordura saturada, trans, sódio e açúcar);

9. Sinta-se à vontade para acrescentar temperos naturais nos alimentos, tais como:
orégano, manjericão, alecrim, limão, vinagre.

32
10. Preferir uso de carboidratos complexos, tais como: arroz integral ( ou podendo
ser arroz branco cozido com talos de hortaliças) , pães integrais, aveia, etc.

11. Não se recomenda o uso excessivo de cafeína, presente em alimentos como

café, chocolates, etc. Logo, não ultrapassar o consumo de 4 xícaras de café ao dia.

12. Evitar, por conta da trombose, alimentos fontes de vitamina K, sendo os vegetais
de folhas verde-escuras, como: brócolis, couve manteiga, alface escura, acelga, etc.

13. As quantidades de qualquer bebida, exceto Água, não devem ultrapassar o

volume diário de 300 a 400 ml.

14. Consumir carnes vermelhas e/ou brancas, importantes quanto aos valores de
ferro presente nesses alimentos.

15. Ingestão adequada de água. No mínimo 4 copos de água por dia.

RETIRAR DA ALIMENTAÇÃO:

- Açúcar, doces em geral (balas, mel, geléia, chocolate, sorvete, bolo, pudim,
compotas, doce em pasta, etc.);
- Refrigerante, bebida alcoólica, água mineral gasosa;
- Frituras e demais alimentos gordurosos;
- Carnes gordas e salgadas em geral (porco, carneiro, bacon, carne seca etc.);
- Temperos prontos (caldo Knorr, Maggi, Arisco, Sazon, Tempero Completo etc.);
- Gorduras expostas dos alimentos de origem animal para diminuir o consumo de
gordura saturada.
- Chás de ervas medicinais, tais como boldo, erva-doce, espinheira-santa, entre
outros.

OBSERVAÇÕES:

- Não fazer uso de produtos lácteos, que não tenham sido pasteurizados (ou seja,
produtos que não passaram por devido tratamento para retirada de microrganismos
causadores de doenças).

- Não consumir em restaurantes, lanchonetes ou em locais que não se saiba a

procedência, saladas cruas, peixe cru.

33
- Em restaurantes ou lanchonetes, comer carnes bem cozidas e nas preparações
que utilizem ovos que estes sejam somente ovos cozidos.

- Não consumir doces ou preparações feitas de claras de ovo ou ovo que não foram
submetidos ao cozimento, e maionese caseira não deve ser consumida.

- Mesmo que seja importante consumir peixes e frutos do mar, não consumir peixes
vindos de rios, lagos, mares contaminados com mercúrio.

CASO CLÍNICO LACTANTE

7. IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE LACTANTE

 Nº do prontuário: 1206975/2
 Leito: 2201-B
 Data de acesso ao prontuário: 26/02/2016
 Nome: R.F.C Sexo: Feminino
 Idade: 18 anos Data de nascimento:18/07/1997
 Naturalidade: São Luís
 Endereço: Rua Rio Anil, Bairro: São Francisco.
 Escolaridade: 1º grau completo
 Ocupação: Lavradora/ Dona de casa
 Estado Civil: Solteira/ mora junto
 Acompanhante: Mãe
 Data de admissão: 25/02/2016
 Motivo da admissão: Parto

34
 8. ATENÇÃO DIETÉTICA PARA LACTANTE
8.1 Avaliação metabólica

 Dados para o cálculo:

 Peso atual: 49,4kg;
 Peso Pré-gestacional: 48kg;
 Altura: 1,56m
 IMC atual: 20,3 kg/m²
 Nutriz adolescente (idade = 18 anos);
 Pouco ativa (PA = 1,18);
 1º Semestre pós-parto (+500 kcal para produção de leite).

OBSERVAÇÃO: como a nutriz está com IMC inferior à mediana da eutrofia (21,7
kg/m²), optamos por não subtrair a energia necessária para perda de peso já que,
caso a paciente perca 0,8 kg/mês durante 6 meses, ao final desse período, a mesma
estaria com IMC de 18,3 kg/m², faixa de risco, inferior à eutrofia.

Fórmula para adolescentes (14-18 anos) segundo DRIs, IOM 2002/2005

EER= 135,3 - (30,8 x idade) + PA x (10,0 x peso pré gestacional [kg]) +

934 x estatura [m]+25kcal

+500 kcal (lactação 1º semestre)

35
EER = 135,3 – 554,4 + 566,4 + 1457,04 + 25 + 500
 EER = 2139,34 kcal

8.2Diagnóstico Nutricional

IMC = 20,3 kg/m²; Prega Cutânea Tricipital (PCT) = 13,5 mm;

Circunferência do Braço (CB) = 24 cm; Circunferência Muscular do
Braço = 19,8 cm

De acordo com a avaliação antropométrica, a paciente apresenta peso atual

adequado, sendo confirmado pelo IMC (20,3 kg/m²). Além disso, observa-se uma
retenção de peso de 1,4kg em relação ao peso pré-gestacional, equivalente a cerca
de 3% da massa.
A adequação da PCT está em 72,9% (percentil 50 para mulheres de 18 a 24,9
anos de Frisancho [1990]: 18,5 mm). O estado nutricional segundo essa
classificação para o autor é de desnutrição moderada (de 70 a 80% de adequação
para PCT).
A adequação da CB está em 89,6% (percentil 50 para mulheres de 19 a 24,9
anos de Frisancho [1990]: 26,8 cm). O estado nutricional segundo essa classificação
para o autor é de desnutrição leve (de 80 a 90% de adequação para CB).
A adequação da CMB está em 98% (percentil 50 para mulheres de 18 a 18,9
anos de Frisancho [1990]: 20,2 cm). O estado nutricional segundo essa classificação
para o autor é de eutrofia (>90% adequação para CMB).
Considerando estes indicadores disponíveis, o diagnóstico final mais sensato
parece de eutrofia. Embora haja indícios de que exista uma depleção nas reservas
de tecido adiposo da paciente, a mesma mantém peso e musculatura adequados
para o sexo e idade.

8.3Recomendação de proteína.

Fixada em 1,6g/kg/dia (aproximadamente 80g de proteínas totais – 15% das

calorias) para garantir a manutenção do estado nutricional e o fornecimento
adequado de aminoácidos para uma possível continuidade do processo de
amadurecimento do corpo da adolescente. Recomenda-se que ao menos 60g das
36
proteínas sejam de alto valor biológico (proteínas de origem animal), representando
cerca de 1,3 g/kg.

9. ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA LACTANTE

 Considerando a importância da relação entre o estado de nutrição
materno, alimentação e seu efeito sobre a concentração de nutrientes no
leite, têm-se priorizado os seguintes micronutrientes: tiamina(B1),
riboflavina (B2), piridoxina (B6), cobalamina (B12), vitamina A e iodo.
Dentre os menos críticos estão: vitamina D, ácido fólico, ferro, cobre e
zinco, cujos estoques maternos exercem pouco efeito na concentração no
leite humano ou no lactente.

 Alimentos ricos em tiamina (B1): pães, cereais, amêndoas, sementes e a

maioria dos vegetais.

 Alimentos ricos em riboflavina (B2): ovos, carnes, farelo de trigo, leite e

derivados.

 Alimentos ricos em piridoxina (B6): carnes bovina, suína frango e peixes,

tubérculos e cereais integrais.

 Alimentos ricos em cobalamina (B12): produtos lácteos, carnes, fígado,

peixes e ovos.

 Alimentos ricos em vitamina A: frutas amazônicas (abricó, buriti, pupunha),

fígado, leite e derivados, e ovos.

 Alimentos ricos em iodo: peixes de água salgada

 Alimentos ricos em vitamina D: peixes e gema de ovo.

37
 Alimentos ricos em ácido fólico: folhas verde-escuras, frutas, fígado, feijão,
soja, couve, laranja, frutos secos, cereais e leguminosas.

 Alimentos ricos em ferro: carnes, fígado, gema de ovo, coração, sardinha,

aveia, trigo e coentro desidratado.

 Alimentos ricos em cobre: crustáceos, oleaginosas, sementes, fígado e

leguminosas.

 Alimentos ricos em zinco: mariscos, peixes, ostras, ovos, fígado, miúdos,

carnes vermelhas, nozes, castanhas, cereais integrais, e leguminosas.

 A lactante deve ingerir uma quantidade mínima de 4 copos de água pura

por dia. Não é recomendada a ingestão de álcool durante a amamentação,
pois pode haver uma mudança de odor no leite que leva à recusa da
criança. Se a mãe consumir álcool deve-se orientar a não dar de mamar
em menos de 2 horas após o consumo de bebida alcoólica.

 A ingestão de cafeína não é contraindicada se respeitada a quantidade

máxima de 300ml diários. O consumo de peixe 3 vezes durante a semana
garante as necessidades de ômega-3 no leite materno promovendo um
melhor desenvolvimento do sistema nervoso do lactente, um alimento rico
neste ácido graxo é a sardinha que é economicamente acessível. O
consumo de cigarros ricos em nicotina deve ser evitado, pois esta
substancia inibe a ação da prolactina, assim, inibindo a produção de leite
materno.

38
 CASO CLÍNICO LACTENTE
10. ATENÇÃO DIETÉTICA PARA LACTENTE
10.1 Avaliação Nutricional lactente
Altura/idade

Através da análise na curva de crescimento do Ministério da Saúde, verifica-

se que o bebê está pouco acima da curva -2. Sua proximidade com o ponto inferior
da curva pode ser indicativo de privação nutricional em seu período gestacional. Em
relação à medida isolada de comprimento, considera-se a medida igual ou superior a
48 cm como adequada (VITOLO, 2015). Entretanto, o recém-nascido está com 47
cm, pouco abaixo.

Peso/altura

De acordo com a curva de crescimento do Ministério da Saúde, verificou-se

que o bebê está entre as curvas 0 e -1, indicando que o mesmo está com peso
adequado para seu comprimento, logo seu corpo está proporcionalmente harmônico.
De acordo com Mena et al (1981), um recém-nascido pequeno para idade
gestacional, como no caso deste, pode apresentar uma classificação quanto ao seu
estado nutricional, ele pode ser proporcional, pois nasce com baixo peso, mas
proporcional em relação ao comprimento, que está comprometido. Dificilmente essa
criança consegue recuperar a estatura no período pós natal, mas pode manter o
canal de crescimento ascendente se apresentar velocidade de crescimento
adequada. Contudo, sempre se manterá abaixo do referencial (VITOLO, 2015).
39
Perímetro torácico/perímetro cefálico

A relação entre estas duas medidas pode ser usado como um indicador de
desnutrição. Do nascimento até os 6 meses de vida, os PC e PT são
aproximadamente iguais, resultando em uma relação PT/PC = 1. Uma relação
menor que 1, nesse período, indica desnutrição energético-protéica, à medida que o
PT não se desenvolve em função da atrofia do músculo torácico e da redução do
tecido adiposo (VITOLO, 2015).

 PT ÷ PC = 1
31,5 ÷ 34 = 0,92

Como já constatado pelas curvas anteriores, durante a gestação o RN sofreu

privação nutricional acarretando em desvios no seu estado nutricional, no caso,
desnutrição.

10.2 Necessidades energéticas estimadas

Duas formas bastante conhecidas de cálculo das necessidades do recém-
nascido são as propostas pelo Institute of Medicine (2002) e a fórmula de bolso.
Ambas bastante conhecidas e próprias para avaliação do consumo do lactente.
 IOM (2002) – 0 a 3 meses de vida

(89 x peso [kg] – 100) + 175 kcal

(89 x 2,7 – 100) +175
NEE = 315,3 kcal/dia

 FÓRMULA DE BOLSO (90 a 120 kcal/dia)

120 x Peso (kg)

120 x 2,7
NEE = 324 kcal/dia

O NEE escolhido para avaliação do lactente será o da IOM, apesar de ambos

modos de predição fornecerem resultados aproximados, a primeira equação fornece

40
mais precisamente levando em consideração a idade e o acréscimo de energia
referente àquela idade, enquanto a segunda equação trabalha apenas com o peso e
a primeira variável deve ser definida de acordo com o estado nutricional do RN,
podendo causar algum viés e sub, ou superestimar a NEE do mesmo.

10.3 Recomendação de proteínas para o lactente

O IOM estabeleceu que a recomendação adequada para crianças de 0 a 6
meses, considerando que estas estejam sob aleitamento exclusivo, seja 9,1 gramas
por dia ou 1,52 g/kg/dia.
10 CONCLUSÃO

A terapia nutricional para pacientes em qualquer estágio de vida é de extrema

importância e deve ser de modo individualizado. Sendo de fundamental importância
no tratamento da patologia e adaptada aos diversos graus da disfunção de doenças
e ao diagnóstico nutricional do paciente, tentando proporcionar ao indivíduos uma
maior qualidade de vida.

O presente trabalho trata de três pacientes em diferentes estágios da vida,

cada um com suas peculiaridades. A gestante apresentava estado nutricional de
sobrepeso antes da gravidez, tendo em vista que o IMC Pré-gestacional era de 26,4
kg/m². Atualmente, encontra-se em estado de eutrofia em relação à sua idade
gestacional (IMC = 24,3 kg/m²), porém demonstra perda de peso maior à perda
aceitável para o 1º trimestre de gestação. A mesma fora diagnosticada com
trombose venosa profunda, mostrando-se edemaciada. A inadequação do estado
nutricional anterior à gravidez, reflete significativamente na saúde do binômio
mãe/feto, pois iniciar esse período com excesso de peso é fator de risco importante
para complicações clínicas, no parto e macrossomia infantil. E a presença da
patologia referida aponta prognóstico desfavorável ao bom crescimento e
desenvolvimento do feto bem como à qualidade de vida e saúde da paciente.

Além disso, vale ressaltar que alterações/deficiências nutricionais afetam

diretamente o feto, que por sua vez tem a capacidade de se adaptar a essas
deficiências refletindo em mudanças fisiológicas metabólicas que persistem na vida
pós-natal, tendo efeitos deletérios até na vida adulta. Portanto, é imprescindível a
atuação do profissional nutricionista a fim de identificar possíveis riscos nutricionais,
41
avaliar ganho/perda de peso para IG, obter diagnóstico e realizar orientações
nutricionais, buscando à promoção do estado nutricional materno adequado,
condições para realização do parto e peso do recém-nascido.

A lactante teve melhoria do estado nutricional após o parto, com a

aproximação do IMC à mediada da faixa de eutrofia. No entanto, esse aumento de
peso refletido principalmente pela repleção energética durante a gravidez pode ser
consumido nos próximos meses em virtude do aumento da taxa metabólica,
justificado pela energia necessária para a lactação. Pensando em manter o estado
nutricional, a subtração da energia para a perda de peso foi cancelada. A lactação é
fase de intervenção pelo nutricionista no que tange não somente ao quantitativo
calórico e hídrico adequados (para manter a produção de leite em quantidade
suficiente), mas também no aspecto qualitativo, visto que determinadas substâncias
também se manifestam no leite materno, como a cafeína e o ômega 3. Além disso,
faz parte da atenção nutricional os cuidados relativos a dificuldade de amamentação,
através de intervenções práticas e eficientes que garantam a provisão adequada de
leite materno.

Ao término do estudo de caso do lactente foi concluído que o objetivo da

investigação do estado nutricional no RN é identificar eventuais desvios nutricionais,
como o déficit estatural, indicador de privação alimentar a longo prazo, e a relação
entre seus perímetros cefálicos e torácicos. Ao identificar tais desvios nota-se que o
cerne do problema pode ter surgido durante o período da gestação e, através dos
dados obtidos, podem ser prescritas as orientações adequadas para correção dos
problemas que envolvam o binômio mãe-criança

É de extrema importância que se identifique as causas do estado nutricional

inadequado para auxiliar na adequação desse quadro, promovendo assim,
qualidade de vida e longevidade, por meio de uma alimentação equilibrada e
saudável.

42
 REFERÊNCIAS

NEUROLOGIA, Academia Brasileira de. Projeto Diretrizes: Tromboembolismo

Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos – Parte I. 37. ed. São Paulo: Amb, 2005
STUPPIELLO, Bruna. Ácido fólico é aliado do cérebro, das gestantes e do
coração. 2015. Disponível em: <http://www.minhavida.com.br/alimentacao/tudo-
sobre/18134-acido-folico-e-aliado-do-cerebro-das-gestantes-e-do-coracao>. Acesso
em: 25 mar. 2016.

CRISTINA, Adivar Aparecido. FURP-SULFATO FERROSO. Disponível em:

<http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?
pNuTransacao=7895542013&pIdAnexo=1793697>. Acesso em: 25 mar. 2016.

MARTINS, Milton de Arruda et al. Medicina NET. Disponível em:

<http://www.medicinanet.com.br/sobre.htm>. Acesso em: 25 mar. 2016.
Mafei FHA, Rollo HA. Doenças Vasculares Periféricas. 3 ed. MEDSI: Rio Janeiro.
2002.

INTERNATIONAL JOURNAL OF DENTISTRY. Alterações endócrino-metabólicas

frente ao trauma: Trombose Venosa Profunda. Disponível em:
<https://www.ufpe.br/ijd/index.php/exemplo/article/view/183/133> Acesso em: 25
mar. 2016.

JORNAL VASCULAR BRASILEIRO. Mobilização precoce na fase aguda da

trombose venosa profunda de membros inferiores. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-
54492009000100011> Acesso em: 25 mar. 2016.

NOGUEIRA, Nadir do Nascimento et al. Alimentação na gestação e na lactação. In:

COZZOLINO, Silvia Maria Franciscato; COMINETTI, Christiane. Bases bioquímicas

43
e fisiológicas da nutrição: Nas diferentes fases da vida, na saúde e na doença.
São Paulo: Manole, 2013. Cap. 36. p. 718-739.

VITOLO, Márcia Regina. Recomendações Nutricionais para a Nutriz. In: VITOLO,

Márcia Regina. Nutrição da gestação ao envelhecimento. 2. ed. Brasil: Rubio, 2014.
Cap. 19. p. 155-157.

CABRAL, Antônio Carlos Vieira; LAZARO, Janaína de Freitas; VITRAL, Zilma

Nogueira Reis. Concentração Sérica Materna da Proteína C Reativa em Gestações
Complicadas pela Pré-eclâmpsia. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v.
24, n. 1, p. 09-13, Jan.  2002 .   Disponível em: <http://www.scielo.br> Acesso em: 
26 Mar.  2016.

TEIXEIRA, Bruno Costa et al. Marcadores inflamatórios, função endotelial e riscos

cardiovascularesMarcadores inflamatórios, função endotelial e riscos
cardiovasculares.J. vasc. bras., Porto Alegre, v. 13, n. 2, p. 108-115, June 2014.
Disponível em: <http://www.scielo.br>. Acesso em:  26 Mar.  2016.

PINHEIRO, Pedro. ULTRASSOM NA GRAVIDEZ. 2015. Disponível em:

<http://www.mdsaude.com>. Acesso em: 26 mar. 2016.
ECODOPPLER VENOSO DE MEMBROS INFERIORES. Disponível em:
<https://pt.wikipedia.org>. Acesso em: 26 mar. 2016.

PIRES, Liliane Viana et al. Alimentação nos primeiros anos de vida. In:
COZZOLINO, Silvia Maria Franciscato; COMINETTI, Christiane. Bases bioquímicas
e fisiológicas da nutrição: Nas diferentes fases da vida, na saúde e na doença.
São Paulo: Manole, 2013. Cap. 36. p. 644-673.

Frisancho, A R. Anthropometric standards for the assessment of growth and

nutritional status.University of Michigan, 1990.189 p.

VITOLO, Márcia Regina (Org.). Recomendações Nutricionais para a Nutriz. In:

VITOLO, Márcia Regina et al. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. Rio de
Janeiro: Rubio, 2015. p. 155-157.

44
 GLOSSÁRIO

Aterosclerose - é uma condição em que ocorre o acúmulo de placas de gordura,

colesterol e outras substâncias nas paredes das artérias.

Cianose - refere-se à descoloração azulada da pele, unhas e membranas mucosas.

Convalescença pós-operatória - período após uma cirurgia, de reestabelecimento

da saúde.

Creatina - substância produzida a partir da destruição de uma proteína presente nos

nossos músculos.

Edema - é um acúmulo anormal de líquido no compartimento extra-celular intersticial

ou nas cavidades corporais devido ao aumento da pressão hidrostática, diminuição
da pressão coloidosmótica, aumento da permeabilidade vascular (inflamações) e
diminuição da drenagem linfática.

Embolia - obstrução de um vaso pelo deslocamento de um trombo até o local da

obstrução.

Empastamento muscular - rigidez da musculatura da panturrilha.

Espaço costoclavicular - delimitado pela metade medial da clavícula

(superiormente), pela face cranial da primeira costela (inferiormente).

45
Eupnéica - respiração normal.

Hipóxia - diminuição das taxas de oxigênio no ar, no sangue arterial ou nos tecidos,
o que pode levar à anóxia.

Macrossomia infantil - excesso de peso num feto.

Normocorada - coloração normal.

Pirose - sensação de dor epigástrica semelhante a uma queimadura, geralmente

acompanhada de regurgitação de suco gástrico para dentro do esôfago.

Plaquetopenia - é um nível excepcionalmente baixo de plaquetas no sangue.

Proteinúria - perda de proteína na urina

Puerpério - período que decorre desde o parto até que os órgãos genitais e o estado
geral da mulher voltem às condições anteriores à gestação.

Translucência nucal - é um exame feito entre a 11ª e a 13ª semana de gravidez. Ele
verifica o acúmulo de líquido na região da nuca do feto.

Trombose - é a formação de um trombo no interior do coração ou de um vaso

sanguíneo num indivíduo vivo.

Uréia - substância tóxica que existe no organismo após a decomposição das

proteínas pelo fígado

46
 ANEXOS
ANEXO A

Fonte: Vitolo, 2015

Estimativa do peso seco a partir do edema retido

Edema Localização Excesso de peso
47
 hídrico
+ Tornozelo 1 kg
++ Joelho 3 a 4kg
+++ Base da coxa 5 a 6 kg
++++ Anasarca 10 a 12 kg
Fonte: Martins, 2000

48
49
50
o PCT
ADULTOS FRISANCHO
IDADE (anos) PERCENTIL 50 (PCT mm)

HOMENS MULHERES

14,0 – 14,9 9 16

15,0 – 15,9 8 17

16,0 – 16,9 8 18
17,0 – 17,9 8 19

18,0 – 18,9 9 18

19,0 – 24,9 10 18

25,0 – 34,9 12 21

35,0 – 44,9 12 23
45,0 – 54,9 12 25

55,0 – 64,9 11 25

65,0 – 74,9 11 24

ADULTOS JELLIFFE
Medidas Homem Mulher
PCT(mm) 12,5mm 16,5mm

o Circunferência do Braço
 Frisancho

51
  Jelliffe

o Circunferência Muscular do Braço-CMB

 Frisancho

52
 Jelliffe

ANEXO B

53
COMPRIMENTO/IDADE

PESO/IDADE

54