EXERCÍCIO DE AVALIAÇÃO DOS MEDOS

Nome:___________________________________________ Data:____/____/_________

Medo 1: ____________________________________________________

Quanto sofrimento esse medo lhe causa? (quantifique circulando um escore na escala
baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhum Extremo

Com que frequência você experencia esse medo? (quantifique circulando um escore na
escala baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nunca Sempre

Quanto esse medo limita você? (quantifique circulando um escore na escala baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Extremamente

Média medo 1: ____________

(considerando que cada questão pode possuir um peso diferente):

Medo 2: ____________________________________________________

Quanto sofrimento esse medo lhe causa? (quantifique circulando um escore na escala
baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhum Extremo

João Bôsco Almeida Cruz - CRP 08/32347

Endereço 01 - Av. Winston Churchill, 119 sala 203 – Capão Raso – Curitiba – PR
Endereço 02 - Rua Pedro Druszcz, 474 – sala 02 – Centro – Araucária - PR
Mail: jboscopsicologo@gmail.com – Tel: (41) 99751-9916
www.jbpsicologo.com.br
Com que frequência você experencia esse medo? (quantifique circulando um escore na
escala baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nunca Sempre

Quanto esse medo limita você? (quantifique circulando um escore na escala baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Extremamente

Média medo 2: ____________

(considerando que cada questão pode possuir um peso diferente):

Medo 3: ____________________________________________________

Quanto sofrimento esse medo lhe causa? (quantifique circulando um escore na escala
baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhum Extremo

Com que frequência você experencia esse medo? (quantifique circulando um escore na
escala baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nunca Sempre

Quanto esse medo limita você? (quantifique circulando um escore na escala baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Extremamente

Média medo 3: ____________

João Bôsco Almeida Cruz - CRP 08/32347
Endereço 01 - Av. Winston Churchill, 119 sala 203 – Capão Raso – Curitiba – PR
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(considerando que cada questão pode possuir um peso diferente):

APLICAÇÃO E OBJETIVOS

Utilize esse recurso em sessão, como tarefa de casa ou plano de ação. Ele vai auxiliar o
paciente a identificar e quantificar cada um de seus medos

DICA
Use o recurso QUAL O MEDO POR TRÁS DA ANSIEDADE para a identificação.

João Bôsco Almeida Cruz - CRP 08/32347

Endereço 01 - Av. Winston Churchill, 119 sala 203 – Capão Raso – Curitiba – PR
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