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EXERCÍCIO DE AVALIAÇÃO DOS MEDOS

Nome:___________________________________________ Data:____/____/_________

Medo 1: ____________________________________________________

Quanto sofrimento esse medo lhe causa? (quantifique circulando um escore na escala
baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhum Extremo

Com que frequência você experimenta esse medo? (quantifique circulando um escore na
escala baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nunca Sempre

Quanto esse medo limita você? (quantifique circulando um escore na escala baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Extremamente

Média medo 1: ____________

(considerando que cada questão pode possuir um peso diferente):

Medo 2: ____________________________________________________

Quanto sofrimento esse medo lhe causa? (quantifique circulando um escore na escala
baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhum Extremo

Nome completo
CRP – 00/00000
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Com que frequência você experimenta esse medo? (quantifique circulando um escore na
escala baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nunca Sempre

Quanto esse medo limita você? (quantifique circulando um escore na escala baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Extremamente

Média medo 2: ____________

(considerando que cada questão pode possuir um peso diferente):

Medo 3: ____________________________________________________

Quanto sofrimento esse medo lhe causa? (quantifique circulando um escore na escala
baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhum Extremo

Com que frequência você experimenta esse medo? (quantifique circulando um escore na
escala baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nunca Sempre

Quanto esse medo limita você? (quantifique circulando um escore na escala baixo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Extremamente

Média medo 3: ____________

(considerando que cada questão pode possuir um peso diferente):
Nome completo
CRP – 00/00000
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APLICAÇÃO E OBJETIVOS

Utilize esse recurso em sessão, como tarefa de casa ou plano de ação. Ele vai auxiliar o
paciente a identificar e quantificar cada um de seus medos

DICA
Use o recurso QUAL O MEDO POR TRÁS DA IDADE para a identificação.

Nome completo
CRP – 00/00000