ANAMNESE ADULTO

Data: ____/ ____/ ________

Nome: ______________________________________________________________________
Informante: _________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
Telefones: ___________________________________________________________________
Data de nascimento: ____________________ Idade: ________________ Sexo: ______
Local nascimento: _____________________ Língua: _______________ Fluência: ____
Mão usada para escrever: _________________________________________________
Encaminhamento: __________________________________________________________
Diagnóstico médico: _______________________________________________________
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Demanda:
_____________________________________________________________________________
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SINTOMAS:
Físicos1 Início
 Dor de cabeça
 Atordoação
 Náusea e/ ou vômito
 Fadiga excessiva
 Incontinência urinária
 Problemas gastro-intestinais
 Fraqueza de um lado do corpo (indicar parte)
 Problemas com controle motor fino
 Tremores e amortecimento
 Tiques e movimentos estranhos
 Balanço
 Escurecimento vista/ desmaios
 Trombar em coisas/ objetos
 Perda do sentido/ sensibilidade (indicar local)
 Sensações estranhas na pele (indicar local)
 Dificuldade diferenciar quente e frio
1
Se necessário marcar Direito (D) Esquerdo (E) Ambos (A)

1
 Prejuízo visual
 Uso lentes corretivas
 Problemas para ver de um lado
 Sensibilidade a luz e brilho
 Visão turva
 Ver coisas que não estão presentes
 Breves períodos de cegueira
 Precisa focar visão ou aproximar para enxergar mais claro
 Perda de audição
 Uso aparelho auditivo
 Chiado/ ruído no ouvido
 Ouve barulhos estranhos
 Inconsciência das coisas de um lado do corpo
 Problemas gustativos
 Aumento  diminuição da sensibilidade.
 Problemas olfativos
 Aumento  diminuição da sensibilidade
 Dor
Outros
____________________________________________________________________________

Intelectuais
Resolução de Problemas
 Dificuldade realizar coisas novas meio externo
 Dificuldade para resolver coisas no meio externo que a maioria das pessoas conseguiria fazer
 Dificuldade de planejamento prévio
 Dificuldade em mudar de planos ou atividade quando necessário
 Dificuldade para pensar tão rápido quanto necessário
 Dificuldade para completar uma atividade em tempo razoável
 Dificuldade para fazer as coisas na seqüência correta

Linguagem e Habilidades Matemáticas

 Dificuldade para achar a palavra correta
 Discurso incoerente
 Sons estranhos e não usuais no discurso
 Dificuldade para expressar pensamentos
 Dificuldades em entender o que os outros dizem
 Dificuldade para entender o que lê
 Dificuldade em escrever redações, cartas ou palavras (não por problemas motores).
 Dificuldades em operações matemáticas (contas, troco, etc).
Outros
____________________________________________________________________________
Habilidades Não-verbais
 Dificuldade em distinguir direita e esquerda
 Dificuldade para desenhar ou copiar
 Dificuldade para se vestir (não por problemas motores)
 Dificuldade para fazer coisas que eu deveria ser capaz de fazer automaticamente (ex: escovar
os dentes)
 Problemas para encontrar o caminho em lugares familiares
 Dificuldade para reconhecer objetos e/ou pessoas
 Partes do corpo que vejo como se não fossem minhas
 Declínio nas habilidades musicais
 Perda da noção de tempo (dia, mês ano, estação)

2
 Baixo tempo de reação
Outros
____________________________________________________________________________

Consciência e Concentração
 Alta distração
 Lose my train of thought easily
 “Dar branco” (my mind goes blank a lot)
 Dificuldade em fazer mais de uma coisa ao mesmo tempo
 Torna-se facilmente confuso e desorientado
 Sensações estranhas
 Não me sinto alerta e atento às coisas
 Execução de tarefas requer mais esforços e atenção
 Outros__________________________________________________________________

Memória
 Esqueço onde deixo as coisas (ex: chave, celular, carteira, bolsa).
 Esqueço nomes
 Esqueço o que eu estava fazendo
 Esqueço onde estou ou onde estava indo
 Esqueço eventos recentes (ex: o que fiz ontem, que tomei café).
 Esqueço compromissos
 Esqueço eventos que ocorreram a muito tempo atrás
 Dependo que os outros me lembram das coisas
 Dependo de anotações para me lembrar das coisas
 Esqueço a ordem de acontecimento dos eventos
 Esqueço fatos, mas me lembro como fazer as coisas.
 Esqueço-me da fisionomia das pessoas que conheço (quando não estão presentes)
Outros
____________________________________________________________________________

Humor, Comportamento e Personalidade

 Tristeza e depressão
 Leve  Moderada  Severa
 Ansiedade e nervosismo
 Leve  Moderado  Severo
 Stress
 Leve  Moderado  Severo
 Problemas para dormir (adormecer, permanecer dormindo, insônia).
 Pesadelos diários ou semanais
 Torno-me irritado facilmente
 Euforia
 Mais emotivo, choro facilmente.
 Sente não se importar mais com as coisas
 Facilmente se frustra
 Faz as coisas automaticamente (sem consciência)
 Menos inibido (faço coisas que antes não fazia)
 Dificuldade em ser espontâneo
 Mudança de energia/ disposição
 Perda  Aumento
 Mudança de apetite
 Perda  Aumento
 Mudança no interesse sexual

3
 Perda  Aumento
 Falta de interesse em atividades prazerosas
 Aumento da irritabilidade
 Aumento da agressividade
 Relacionamento com as pessoas
Outros ____________________________________________________________________

Os outros comentam com você sobre suas mudanças de pensamento, comportamento,

personalidade ou humor? Se SIM, como e o quê eles disseram?
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Você tem passado por problemas nestes aspectos de sua vida? Explique

 Conjugal/ familiar
 Financeiro/ judiciário
 Vida diária
 Administração financeira
 Mobilidade (dirigir, se locomover, ir a lugares)

Os sintomas têm se desenvolvido:

 Devagar  Rápido

Nos últimos 6 meses, meus sintomas

 Melhoraram  Estacionaram  Pioraram

Tem algo que você ou alguém possa fazer para parar o problema ou deixa-lo menos intenso,
menos freqüente ou menor?_____________ ____________________
____________________________________________________________________________

O que parece fazer com que o problema piore?_____________________________

_____________________________________________________________________________

Em resumo:

 Definitivamente há algo de errado comigo

 Possivelmente algo está errado comigo
 Não há nada de errado comigo

Quais são suas metas e aspirações para o futuro? ____________________

_____________________________________________________________________________

HISTÓRICO ANTERIOR:

Nasceu: Prematuro A termo  Pós-termo

Peso: ______________________ Altura: ___________________
Tipo de parto: ____________________

4
Houve problemas associados ao nascimento (falta de O2, posição de parto, eclampsia, etc.), ou
após o nascimento (precisou de O2, UTI, incubadora, etc)
______________________________________

Coisas que ocorreram com sua mãe em sua gestação:

 Acidente  Desnutrição
 Uso de álcool, cigarro, drogas  Problemas emocionais/psicológicos.
 Doenças  Medicamentos:
 Outros
____________________________________________________________________________

Progresso do seu desenvolvimento (como lhe foi contado)

 Andar
 Precoce  Normal  Atrasado

 Linguagem (fala)
 Precoce  Normal  Atrasado

 Treino do toilet
 Precoce  Normal  Atrasado

 Proporção do desenvolvimento
 Precoce  Normal  Atrasado

Enquanto criança você passou por alguma dessas condições?

 Problemas de atenção Desajeitado, desastrado.

 Atraso no desenvolvimento  Hiperatividade
 Problemas de aprendizagem  Problemas na fala, no discurso.
 Fraqueza muscular  Problemas auditivos
 Infecções no ouvido com freqüência  Problemas visuais

HISTÓRICO MÉDICO2:

 Traumas na cabeça (TCE)

 Traumas nas costas/ pescoço
 Perda da consciência
 Acidente automobilístico
 Queda de altura, acidentes esportivos ou no trabalho.
 Ataque/ convulsões
 Derrames (AVC)
 Arteriosclerose
 Demência
 Desordens ou infecções cerebrais (meningite, encefalite, hipóxia/ anoxia)
 Doenças sérias (Bactéria, vírus, imunológica, HIV, sífilis, paralisia, meningite, polio,
paralisia cerebral, pulmonar, etc)
 Diabetes
 Câncer
 Doenças coronárias/ vasculares
 Envenenamento
 Exposição tóxica

2
Anterior a condição recorrente. Se positivo, datar e descrever brevemente.

5
 Cirurgias
 Problemas psiquiátricos
Outros_____________________________________________________________________

Você recorrentemente tomava alguma medicação?

Nome: Razão:
Dosagem: Início:

Terapias: Profissional:
Tratamento: Início:

Você já esteve sob tratamento psiquiátrico?

Profissional:
Tratamento: Início:

Listar internações hospitalares incluindo nome hospital, diagnóstico, data, duração:

HISTÓRICO DE USO DE SUBSTÂNCIAS:

Começou a beber:
 Antes 10 anos  10-15  16-19  20-21  depois 21

Eu bebo álcool:
 Raramente ou nunca  1 a 2 dias na semana
 3 a 5 dias na semana  Diariamente

Eu costumava beber mas parei: ____________ Data em que parou:____________

Tipo de bebida preferida: __________________________________________________
Número de doses que costumo beber: _______________________________________

Minha última bebida foi:

 A menos de 24 horas atrás  24 a 48 horas atrás  mais de 48 horas
atrás

 Eu consigo beber mais do que a maioria das pessoas da minha idade consegue e em dose
maior, antes de eu ficar bêbado.
 Eu algumas vezes arrumo confusão (brigas, problemas judiciários, problemas no trabalho,
conflitos familiares, acidentes, etc.) depois de beber (especificar):
____________________________________________________________________________
 Eu às vezes desmaio depois de beber (caio de bêbado).

Qual dessas drogas você está usando ou uso no passado.

Anfetaminas (incluindo para emagrecimento)
 Atual  Passado
Barbitúrios (rebites, downers ?)
 Atual  Passado
Cocaína ou Crack  Atual  Passado
Alucinógenos (LSD, ácido, STP (?)  Atual  Passado

6
Inalantes (cola, lança, óxido nitroso, solvente, etc)
 Atual  Passado
Maconha
 Atual  Passado
Opióides (heroína, morfina)
 Atual  Passado
PCP (angel dust ?)  Atual  Passado
Êxtase  Atual  Passado
Outros
____________________________________________________________________________

Você se considera dependente de alguma dessas drogas. Se SIM, quais?

______________________________________________________________________

Você se considera dependente de alguma droga ou medicamento prescrito? Se SIM, quais?

_________________________________________________
 Eu passei por abstinência de drogas
 Eu usei muitas drogas.
 Eu estive em tratamento contra drogas

O uso de drogas já afetou seu trabalho?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

O uso de drogas ou álcool já o afetou para dirigir?

_____________________________________________________________________________

Você fuma? Se SIM, por quanto tempo e quanto por dia?

_____________________________________________________________________________

Você bebe café? Se SIM, quanto por dia?

_____________________________________________________________________________

HISTÓRICO FAMILIAR:

(Questões a seguir são sobre pais e irmãos biológicos).

Mãe viva?
Causa da morte?
____________________________________________________________________________

Nível de estudo da mãe:

_____________________________________________________________________________

Ocupação da mãe:
_____________________________________________________________________________

Sua mãe teve suspeita ou dificuldade de aprendizagem? Descreva.

_____________________________________________________________________________

Pai vivo? Causa da morte?

_____________________________________________________________________________

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Nível de estudo do pai:
_____________________________________________________________________________

Ocupação do pai:
_____________________________________________________________________________

Seu pai teve suspeita ou dificuldade de aprendizagem? Descreva.

_____________________________________________________________________________

Quantos irmãos e irmãs você tem?

_____________________________________________________________________________

Idades deles?
_____________________________________________________________________________

Há algum problema incomum (físico, acadêmico, psicológico) associado a algum de seus

irmãos/irmãs?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Problemas existentes em membros próximos da família biológica (pais, irmãos, avós, tios) 3.

Doenças Neurológicas:
 Alzheimer ou outra doença senil
 Huntington
 Esclerose múltipla
 Parkinson
 Epilepsia
 Outra

Doenças Psiquiátricas:
 Depressão
 Bipolar
 Esquizofrenia
 Outras

Outros transtornos:
 Deficiencia Intelctual
 Transtorno de linguagem
 Dificuldades de aprendizagem
 Transtorno de atenção
 Problemas de comportamento

Outras doenças ou transtornos graves:

_____________________________________________________________________________

HISTÓRICO PESSOAL:

Situação Conjugal:
 Solteiro  Casado  Amasiado
 Separado  Divorciado  Viúvo

3
Anote com quem foi e descreva o problema.

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Anos convivendo com o parceiro atual:
_____________________________________________________________________________

Data e duração de uniões anteriores:

_____________________________________________________________________________

Nome companheiro: _________________________ Idade: _______

Ocupação: _________________________________________________________________

Saúde:
 Excelente  Boa  Fraca

Filhos (nome, idade, sexo, ocupação):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Quem vive em casa?

_____________________________________________________________________________

Algum membro da família tem problema de saúde ou necessita de cuidados especiais?

_____________________________________________________________________________

Histórico Educacional:

Nome das escolas:

_____________________________________________________________________________

Nível de graduação:
_____________________________________________________________________________

Anos de estudo:
_____________________________________________________________________________

Anos e séries de repetência:

_____________________________________________________________________________

Razão da repetência:
_____________________________________________________________________________

Algum problema em especial para aprender a ler, escrever ou matemática?

_____________________________________________________________________________

Necessitou de classe especial? Que tipo de classe? Durante quantos anos?

_____________________________________________________________________________

Como você descreveria seu desempenho como estudante?

 A-B  B-C  C-D  D-E ______________________________________________

Serviço militar:

Prestou serviço militar? ______________________________________________________

Em qual ramo? __________________________________ Data: _____________________

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Certificações/ funções? _____________________________________________________
Serviu em tempo de guerra? _________ Qual batalha? ________________________
Você teve algum trauma (físico ou psicológico), se expôs a alguma condição perigosa ou
substância durante o serviço?
_____________________________________________________________________________
Você teve algum problema permanente relacionado ao serviço?
____________________________________________________________________________

Histórico Ocupacional:

Atualmente trabalha: ______________________________________________________

Profissão/ título: _____________________________________________________________
Empresa/ empregador: _____________________________________________________
Responsabilidades do cargo: ________________________________________________
Está experimentando algum problema no trabalho?
_____________________________________________________________________________
Vê sua atual situação de trabalho como estável?
_____________________________________________________________________________
Renda anual aproximada: antes da doença: ______________ depois da doença:
____________________________________________________________________
Empregos anteriores (nome, data, cargo, razão do abandono).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Lazer:

Descreva tipos de lazer que participa (ex: esportes, jogos, TV, hobbies, etc).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Ainda é capaz de fazer essas atividades?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Exames, testes e Avaliações Recentes:

 Angiografia
 Normal  ___________________________
 Pressão arterial
 Normal ___________________________
 Tomografia computadorizada
 Normal  ___________________________
 Ressonância magnética funcional
 Normal  ___________________________
 PET
 Normal  ___________________________

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 SPECT
 Normal  ___________________________
 Raio-X de crânio
 Normal  ___________________________
 Eletroencefalograma
 Normal  ___________________________
 Exame neurológico
 Normal  __________________________
 Outros
____________________________________________________________________________

Data último exame visual:

_____________________________________________________________________________
Data último exame auditivo:
_____________________________________________________________________________

Você já teve um exame/ diagnóstico psicológico ou neurológico anterior

________________________________________________________________________
Psicólogo: ______________________________________________ Data: _________
Razão da avaliação:
___________________________________________________________________
Achados da avaliação:
_________________________________________________________________

Informações adicionais que você considera relevantes:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Nome do Responsavel pelo Preechimento e Data

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