Transtornos de Ansiedade

Prof. Beatriz Yoneyama

Data: 18/10/2021

Edição: Luiza H. B. Juda

A ansiedade faz parte da vida. Em 1908, dois

pesquisadores chamados Yerkes e Dodson
criaram o gráfico de desempenho e excitação, que
mostra que até determinado momento a mesma é
saudável e válida para a realização de atividades
diárias. O gráfico começa numa preguiça até uma
ansiedade saudável, que deixa a pessoa mais
motivada e mais focada, leva ao pico de uma
performance, mas, passando disso, o indivíduo começa a ficar doente, ansiosa, nervosa até ter um burnout.

ANSIEDADE DOENÇA

É quando o medo e a ansiedade são excessivos. Essa ansiedade patológica paralisa o cérebro. O que diferencia
os transtornos são os tipos de situações que são temidos ou evitados e pelo conteúdo dos pensamentos ou
crenças associadas.

A ansiedade patológica possui:

- Autonomia: ansiedade ocorre sem causa aparente.

- Intensidade: elevada, desproporcional. Alto nível de sofrimento ou baixa capacidade de tolerá-lo

- Duração: persistente ou recorrente.

- Comportamento: mal adaptativo, com prejuízo global do funcionamento.

EPIDEMIOLOGIA

O sexo feminino é mais afetado na proporção de 2:1. Há uma alta prevalência na população geral, cerca de
18-28%. Porém, durante a pandemia, o nível de ansiedade se elevou muito. Um estudo chinês de 2020 mostrou
que na China houve um aumento de sintomas ansiosos em torno de 30%. Um estudo Holandês de 2020
mostrou que houve aumento de sintomas ansiosos em 50% naquela população. Vivemos numa época muito
ansiogênica.
ATAQUE DE PÂNICO

São crises súbitas de intensos sintomas ansiosos que atingem um pico de até 10 minutos. Pode acontecer com
qualquer pessoa. Um ataque de pânico não é doença mental, portanto, não tem CID, qualquer pessoa pode ter
um ataque de pânico.

O ataque de pânico tem 13 critérios e o indivíduo precisa manifestar quatro ou mais dos seguintes sintomas:

1. Palpitação ou aumento FC 11. Desrealização ou despersonalização

2. Sudorese *Desrealização: é uma sensação ruim de
3. Tremores ou abalos que aquilo que se está vivendo não é real. É
4. Falta de ar ou sufocamento como se o mundo fosse estranho;
5. Sensação de asfixia *Despersonalização: é uma sensação
6. Dor ou desconforto torácico estranha que “você não é você’’. Ocorre
7. Náusea ou desconforto abdominal muito em transtorno pós-trauma, a pessoa
8. Tontura, vertigem, instabilidade ou relata ver um acidente sofrido como se
desmaio estivesse longe. Num ataque de pânico a
9. Calafrios ou ondas de calor pessoa pode ter isso também.
10. Parestesias 12. Medo de perder o controle ou enlouquecer
13. Medo de morrer

O ataque de pânico é um pico de uma angústia, de uma sensação muito ruim. Vale lembrar que o ataque de
pânico não é doença, mas sim, sintoma de várias doenças.

TRANSTORNO DE PÂNICO

É uma doença mental cuja ansiedade maior ou medo maior é ter um ataque de pânico. A pessoa experimentou
ataques de pânico e aquilo foi tão ruim que ela tem medo de um novo ataque.

• São ataques de pânico recorrentes e inesperados.

• Pelo menos um ataque foi seguido de um mês de uma ou ambas das seguintes:

1. Preocupação persistente acerca de ter ataques e suas consequências (ex: perder o controle e ficar louco).

2. Gera uma alteração comportamental significativa e desadaptativa sobre os ataques (ex: tive um ataque na
Cesumar, então não volto mais para lá ou lugares que lembrem ela, porque me sinto mal).

TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO

Medo que envolve a separação de casa ou figuras de apego, uma ansiedade que excede o que é esperado para
o estágio normal do desenvolvimento. É esperado que uma criança de 1 ano, separada da mãe, fique manhosa
e chore, uma de 5 anos nem tanto e um jovem de 18 menos ainda.
É um quadro muito comum em crianças, especialmente na faixa etária dos 5-7 anos, quando sai da pré-escola,
mas pode acontecer em adultos. Em adultos, sintomas em mais de 6 meses e, crianças, mais de 4 semanas.

O adulto que se separa de algo e fica muito ansioso por isso pode ter um ataque do pânico, mas ele não tem o
transtorno do pânico, ele tem transtorno de ansiedade de separação.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

Ansiedade em relação a tudo por pelo menos 6 meses, difícil de controlar a preocupação. Transtorno que
psiquiatras mais atendem,

3 ou mais critérios para adultos ou apenas 1 para criança:

1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos 4. Irritabilidade

à flor da pele 5. Dificuldade de se concentrar ou “branco na
2. Fatigabilidade mente’’
3. Tensão muscular 6. Perturbação do sono

Em crianças: preocupação excessiva com competência e desempenho (notas).

É uma angústia/preocupação mais rígida do que é esperado. A pessoa pode estar tão ansiosa que pode ter uma
crise de pânico. Porém, não é porque uma pessoa teve uma crise de pânico que ela tem Transtorno do Pânico.

Pergunta: Para diferenciar crise do pânico de Transtorno do Pânico seria a ausência da evitação e da
ansiedade antecipatória presente no Transtorno do Pânico?

Resposta: O que vai diferenciá-los é a história. Ao atender essa pessoa, ela vai falar que sente angustiado pois
teve ataques de pânico no mercado e evita lugares parecido com o local para não sentir aquilo de novo. É
diferente de uma ansiedade generalizada, que ela fica ansiosa com tudo e isso gera ataques de pânico. No
transtorno de pânico, o medo maior é ter um novo ataque de pânico (guardar isso).

MUTISMO SELETIVO

Ficou famoso na série The Big Bang Teory, um dos personagens (Raj) tinha uma dificuldade muito grande
para interagir com mulheres, ele ficava mudo ao tentar falar com elas.

É algo muito raro. É um fracasso persistente em falar em situações especificas e dura mais de um mês. A
perturbação é frequentemente marcada por intensa ansiedade social, maior frequência em crianças menores
ou adolescentes do que em adultos.

Um adulto ou uma criança pode ficar tão ansiosa de não conseguir falar, que ela terá um ataque do pânico,
mas não tem Transtorno do Pânico por isso, o medo dela é falar.
FOBIA ESPECÍFICA

Precisa de um estímulo fóbico que gera uma estrema ansiedade ou medo, acompanhados de uma esquiva ou
fuga do objeto temido.

O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto e ao contexto social.

A professora cita o exemplo de cobras. É difícil alguém ver uma cobra peçonhenta e não sentir medo, isso é
normal, agora se a pessoa tem tanto medo de cobra e vê, por exemplo, um emaranhado de fios e desconfia que
ali tem uma cobra, ou começa evitar lugares que possam ter cobras, isso é uma fobia específica.

A idade média de início é entre 7-11 anos. Nos EUA tem uma prevalência de 7-9% e as mulheres são as mais
afetadas em uma razão de 2:1.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL)

Nesse transtorno, as situações que são temidas são as sociais, em que a pessoa pode ser exposta a uma possível
avaliação de outras pessoas. Por exemplo, ao sentir muita ansiedade em ir a uma festa por medo de julgamento
das outras pessoas.
As pessoas têm dificuldade em manter uma conversa, encontrar pessoas que não são de sua família, ser
observado, desempenho diante de outros (como, por exemplo, dar aulas e palestras).
O indivíduo teme agir de forma que demonstra que está ansioso, por medo de ser avaliado de forma ruim pelos
outros. É normal sentir ansiedade antes de dar uma palestra, aula, tutorial, mas nesses casos, a ansiedade é
maior e causa mais sofrimento do que aquele contexto sociocultural. O medo/ansiedade e esquiva causam
sofrimento e prejuízo social e duram mais que 6 meses.
Um exemplo é um aluno que falta muito em tutorial por medo de ser avaliado.

Agorafobia
É o medo do espaço (muito pequenos, grandes ou com muitas pessoas), não é o medo das pessoas.
A) É caracterizado pelo medo ou ansiedade de 2 ou mais dos 5 seguintes:
1- Uso de transporte público 4- Permanecer em fila ou no meio de multidão
2- Permanecer em espaços abertos 5- Sair de casa sozinho
3- Permanecer em locais fechados
B) A pessoa sente medo ou até evita essas situações, por pensar que pode ser difícil escapar ou que alguma
ajuda que ela possa precisar não vai estar disponível. Em idosos, isso é comum, eles têm medo de uma
incontinência ou medo de sofrer uma queda.
É uma ansiedade desproporcional e os sintomas duram mais que 6 meses, sendo excluídos outras condições
medicas, como, por exemplo, demência no idoso.
Pergunta: Um paciente com transtorno ansioso pode transitar entre a maioria desses transtornos?
Resposta: Pode, mas isso não é muito comum, desde que o paciente seja tratado, uma vez que a maioria dos
transtornos são tratados da mesma maneira. Caso não esteja tratado, é comum que aconteça.

Pergunta: Um paciente com transtorno de ansiedade associado ao uso de transporte público e locais
abertos, pela explicação já direciona para um quadro de agorafobia? Ou pode ser fobia social? Como
diferenciar as duas?
Resposta: Caso ele tenha medo ou ansiedade do local, isso é agorafobia. Mas, caso ele esteja ansioso pelo
julgamento das outras pessoas, isso é fobia social.

TRANSTORNO DO ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO (TEPT)

Não é mais considerado transtorno ansioso. Agora, no DSM-5, ele possuiu um capítulo próprio.
Ele acontece quando o indivíduo sofre algum trauma (assalto, estupro, acidentes ou alguma pessoa próxima
sofreu algum trauma) e isso gera uma ansiedade intensa, sintomas de evitação e fuga. Inclusive, um dos
aspectos da síndrome pós-covid é transtorno do estresse pós-trauma.
Exemplo: a pessoa perde alguns membros da família por COVID-19 e começa a ter o transtorno porque fica
lembrando o tempo todo daquela situação, a qual gera ansiedade, mesmo que tentasse não pensar nela, ou seja,
isso está relacionado diretamente ao trauma.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE INDUZIDO POR SUBSTÂNCIA/MEDICAMENTO

Nesse caso, a ansiedade ou ataque de pânico é devido ao uso ou abstinência de alguma substância capaz de
causar sintomas. Lembrar que não é intoxicação.

Um exemplo disso, a pessoa sempre toma café e num dia específico não ingere a bebida e isso gera certos
sintomas. Outro exemplo é uma pessoa que cheira cocaína somente uma vez e já fica muito ansiosa ou tem
ataque de pânico por causa disso.

Substâncias: Cafeína, álcool, opioide, inalante, anfetamina, cocaína, cannabis.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE POR OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA

Ataques de pânico ou ansiedade predominam no quadro clínico. Lembrar que não é considerado delirium, já
que esse significa que o indivíduo tem uma doença mental por uma condição orgânica, infecção, por exemplo,
na qual a pessoa fica confusa, ouve vozes, podendo ficar violenta.

Exemplos: hipertireoidismo, hipoglicemia, ICC, encefalite, crise convulsiva, asma.

TRATAMENTO

• Explicação clara sobre os TA é fundamental, especificando o transtorno específico do paciente.

 • Orientar sobre hábitos de vida: quem é muito ansioso não se deve usar estimulantes, como café e
redbull e de fazer atividade física, O ideal é 150 minutos de atividade física por semana, para organizar
a saúde mental, especialmente em sintomas ansiosos.
• A melhor psicoterapia nesse caso que se tem estudo para TA é terapia cognitiva comportamental.
• Farmacologicamente, utiliza-se como 1ª escolha:

-Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (os que se tem mais estudo são a Paroxetina e Escitalopram,
mas no SUS só se tem a fluoxetina. A Sertralina é o remédio de escolha para pacientes gestante, porque é que
menos atravessa a barreira placentária). Escolhe-se de acordo com a condição, o melhor de cada classe.

- Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (Venlafaxina).

• Particularidades:

- O anticonvulsivante chamado Pregabalina que é usado off-lable para sintomas de TAG, especialmente em
pacientes que sentem muita dor ou não dormem bem, assim, com o medicamento, dormem melhor e ficam
menos tensas.

- Benzodiazepínicos: tentamos evitar ao máximo seu uso, mas quando a ansiedade está muito intensa ou ocorre
o ataque de pânico deve-se prescrever o medicamento. Usar até o efeito do antidepressivo começar (15-21
dias). Orientar que não deve usá-lo para o resto da vida, mas sim por, no máximo, 2 meses, embora muitos
usem por mais tempo que o prescrito.

- Antidepressivos: iniciar em doses menores, subindo-as devagar, para melhor a adaptação. Exemplo:
sertralina, começar com meio comprimido de 50 mg, por 4 dias e, a partir do 5º dia, usar comprimido inteiro.
Usar dose inteira desde o começo pode aumentar a ansiedade do paciente. Ao retirar o medicamento, também
ir diminuindo a dose.

• 2ª Escolha:

- Antidepressivos Tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina): remédio de segunda escolha por conta dos efeitos
colaterais. Os antidepressivos tricíclicos são ótimos, porém eles podem causar retenção urinária, sedação e
ganho de peso.

- Antipsicóticos (haloperidol, risperidona): não são prescritos sozinhos para um paciente com ansiedade, são
usados em associação. Seus efeitos colaterais são sedação, efeito extrapiramidais e aumento do intervalo QT
(pode causar uma emergência que pode ser fatal, chamada de Torsades de Pointes).

- Benzodiazepínicos (clonazepam, diazepam). Não dar de forma única. Efeitos colaterais: dependência e
sedação.

- IMAO (ex: tranilcipromina): Considerado pela professora até como uma 3ª escolha. Usado quando todos os
outros não funciona. Tem um risco grande de fazer uma síndrome serotoninérgica, que é o excesso de atividade
serotoninérgica no SNC e SNP, e apresenta uma tríade: alteração do estado mental, hiperatividade autonômica
e anormalidades neuromusculares, que pode ser fatal.

E a Pandemia?
Na pandemia é percebido que cresceu muito os sintomas ansiosos, logo, foi criado o termo coronofobia
sobre as alterações psicopatológicas associadas ao COVID-19, que é basicamente o excesso de fobia.
Exemplo: não ficar sem máscara, medo excessivo.

SÍNDROME PÓS COVID:

Não tem CID ainda, é recente e está em constante mudança. Está claro que o vírus do Covid-19 pode causar
alterações diretas no SNC e também pela resposta inflamatória no corpo do hospedeiro.

Ocorre uma Tempestade de Citocinas (principalmente, IL-6 e ferritina). Essa tempestade gera esse
comportamento anormal dos pericitos, que são células que envolvem os vasos sanguíneos. Por conta disso,
pode haver a formação microtrombos no SNC. Mulheres e pacientes com histórico psiquiátrico parecem ser
mais afetados.

Os sintomas neuropsíquicos podem estar presentes antes, durante ou pós a infecção do SARS-CoV-2. As
hipóteses indicam que o vírus tem acesso ao SNC pela BHE através de: transporte axonal pelo bulbo olfatório,
(atravessando a lâmina cribiforme), astrócitos e pericitos. O COVID também consegue transformar o
triptofano, que deveria virar serotonina, em Quinolina para posteriormente ser transformado em Ácido
quinolínico, que é uma substância neurotóxica, porque provoca aumento do Glutamato e redução dos
neurotransmissores.
Alguns estudos já mostraram que a pessoa no pós-covid tem insônia, sintomas obsessivos-compulsivos,
sintomas depressivos, TEPT, ansiedade e perda de memória imediata e recente.

TRATAMENTO DA SÍNDROME PÓS - COVID:

Antidepressivos estão sendo usados porque são mais seguros, entre eles o escitalopram, porque é o que menos
atua na enzima p450, assim interage menos com outros fármacos. Estimulantes também podem ser usados e
Lítio, pela neuroproteção, mas pode ser ter pacientes com lesão renal decorrente da internação. É uma área
polêmica, pois ainda não há estudos que confirmem medicamentos que tratem síndrome pós-covid.

PERGUNTAS:

PERGUNTA 1: Um dos livros fala que a relação entre a ansiedade normal e a patológica é muito difícil de
ser caracterizada. Então, o que de fato caracterizaria isso? Seria a persistência dos sintomas para ser
considerado crônico?

RESPOSTA: Sim. Mas também se aquilo transtorna a vida da pessoa e faz afetar as atividades diárias.
Exemplo: a pessoa tem TAG, onde o indivíduo ficou ansioso com tudo, com o ônibus, prova, conta e acaba
não dormindo a noite pensando nessas coisas ou não consegue pegar o ônibus de tão ansiosa, ou se sente mal
e começa ter dores, cefaleia e fica transtornada.

PERGUNTA 2: O ataque de pânico precisa de um fator desencadeador?

RESPOSTA: Não precisa. A pessoa pode ter um ataque de pânico do nada ou pode ter algum fator externo.

PERGUNTA 3: Em pacientes que já eram diagnosticados e tratados com transtorno depressivo maior, por
exemplo, e que tiveram covid, alguns deles continuam com a mesma intensidade do tratamento ou pode ter
exacerbado? Pois tem uma forte ligação entre o COVID e alteração de circuitos neurais, eles são tratados da
mesma forma?

RESPOSTA: Depende. Vamos supor que o paciente está usando Venlafaxina, é um ótimo remédio, porém
ela pode subir a pressão. Supondo que é durante a internação por covid, esse paciente ele teve um aumento
grave da sua pressão, então Venlafaxina não é mais um remédio de escolha, vai ter que trocar. Agora se ele
está bem com a Venlafaxina e não teve mais nenhuma outra complicação, podemos ficar com esse mesmo
remédio e talvez subir a dose.

PERGUNTA 4: Qual a diferença entre crise de pânico e crise de ansiedade?

RESPOSTA: Não é. A crise de um ataque de pânico precisa ter 4 critérios daqueles 13. Uma crise de
ansiedade, não é tão intensa, chamamos de ataque de pânico like, como se fosse um ataque de pânico mas é
leve, então a pessoa pode ficar mais angustiada, pode suar, mas não fecha os critérios para um ataque.

PERGUNTA 5: Ansiedade há um aumento de serotonina ou é uma sensibilização dos receptores de

serotonina?

RESPOSTA: Não há aumento dos neurotransmissores, são os receptores que ficam mais sensibilizados,
captam mais e acaba faltando serotonina.

PERGUNTA 6: Em relação a depressão e ansiedade, às vezes os sintomas podem se confundir um pouco tem
alguma coisa que diferencia?

RESPOSTA: Na depressão, está a pessoa se sente por pelo menos 2 semanas constantemente triste, tem uma
sensação de tristeza, pode ter insônia, ganho ou perda de peso e não sente mais prazer em fazer as coisas que
gostava antes. Na ansiedade é mais uma angústia, um medo, uma preocupação. Mas é claro que existem
estados mistos, que a pessoa tem tantos sintomas depressivos quando sintomas ansiosos. Felizmente, tratamos
com a mesma coisa que são antidepressivos ansiolíticos.

PERGUNTA 7: Numa crise de pânico no pronto socorro, administra benzo ou haloperidol?

RESPOSTA: Tem que excluir se ela não está enfartando, especialmente se for uma pessoa de mais idade.
Excluiu isso, é melhor você dar benzo, pois o haloperidol pode fazer sintomas extrapiramidais, um deles é
acatisia, a pessoa fica mais inquieta. Então, é melhor você administrar benzo, se você tem certeza do ataque.