Psicóloga Rebeca Teles

CRP-01/27481
ANAMNESE INFANTIL
1) Identificação
Nome da criança:_____________________________________________________Idade: ______
Nascimento: ___/____/____Endereço:________________________________________________
Cel Mãe: _____________________________ Cel Pai: __________________________________
Acompanhamento Médico: ( ) S ( ) N Médico: ______________ Faz uso de medicação: ( ) S ( ) N
Queixa: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

2) Ambiente Familiar
Pai: _________________________________________ Idade: _______ Profissão: ____________
Mãe: ________________________________________ Idade: ________ Profissão: ___________
Situação Conjugal: ____________ Irmãos /Idade/Nome: _________________________________
Como é o ambiente familiar? ( clima, afetividade, relacionamento com os pais) _______________
______________________________________________________________________________

3) Escolarização
Escola:___________________________________________________________Série: ________
Turno: ______ Rendimento Escolar:______________________Já repetiu alguma série? ( ) S ( ) N
A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( ) S ( ) N
Quem oferece? ____________ Problemas em se adaptar à escola? ( ) S ( ) N Quais? __________

4) Histórico da criança
Algum conflito durante a gestação? _________________________________________________
Teve perdas importantes, mortes ou abandonos? ______________________________________
Como é a rotina da criança? _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Realiza as atividades diárias (escovar os dentes, banho, banheiro…) sozinha?_______________
______________________________________________________________________________

5) Antecedentes
Teve algum atraso (andar,falar, ler…) ? _______________________________________________
Teve/ Tem alguma doença? ( ) S ( ) N Qual? ___________________________________________

6) Sono
Apresenta: Medo de dormir? ( ) S ( ) N Sonambulismo ( ) S ( ) N
Pesadelos ( ) S ( ) N Insônia ( ) S ( ) N Dorme sozinha? ( ) S ( ) N Com quem? _______________
 Psicóloga Rebeca Teles
CRP-01/27481
7) Sociabilidade
Tem amigos? ( ) S ( ) N Muitos ou poucos? ________________ Como é o relacionamento com
eles ?______________________________________________________________________
Como se comporta em ambientes diferentes? ______________________________________
Prefere brincar em grupo ou sozinho? _____________________________________________
De que gosta mais de brincar? ___________________________________________________
Tem personagem/ desenho favorito? ______________________________________________
Como se comporta quando fica irritada? ___________________________________________

8) Alimentação
Apresenta: Fobia de alimentos ( ) S ( ) N Anorexia ( ) S ( ) N Comer demais ( ) S ( ) N
Como é a alimentação? ________________________________________________________

09) Apresenta os comportamentos:

- Inquietação motora contínua: corridas, saltos, etc ( ) S ( ) N
- Dificuldade motora em manter-se sentado ( ) S ( ) N
- Mudança rápida de atividade ( ) S ( ) N
- Maneirismos motores fixos/tiques/manias/TOC ( ) S ( ) N Quais? _________________________
- Rói unhas? ( ) S ( ) N Acessos de birra frequentes ( ) S ( ) N
- Com frequência culpa os outros pelos seus próprios erros ( ) S ( ) N
- Desafia regras ( ) S ( ) N
- Segue comandos complexos ( ) S ( ) N
- É sensível ou facilmente aborrecida pelos outros ( ) S ( ) N
- Sabe identificar e controlar seus sentimentos ( ) S ( ) N
- Aceita negativas ( ) S ( ) N
- Medos ( ) S ( ) N De que? ________________________________________________________
- Introversão ( ) S ( ) N Extroversão ( ) S ( ) N
- É curioso ( ) S ( ) N

10) Outros
Como é comemorado aniversários/ datas importantes? __________________________________
Como é dada punição/limites à criança? ______________________________________________
Quem dá? __________________________ Como a criança reage?________________________
Gostaria de acrescentar algo mais? _________________________________________________
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Data: ____/____/_____