Estado do Rio Grande do Norte

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ANAMNESE INFANTIL
(Entrevista com a mãe)

1) Identificação
Nome: ______________________________________________________
Idade: ______________________Nascimento: ______________________
Endereço: ____________________________________________________
Contato da mãe: __________________ Contato do pai_________________
Religião__________________________

2) Ambiente Familiar
Nome da mãe: ___________________________________ Idade:
________
Profissão: _______________________
Nome do Pai: ____________________________________Idade: ________
Profissão: _________________________
Irmãos/nome/idade: ____________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Como é o ambiente familiar?
______________________________________
_____________________________________________________________
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Com quem a criança costuma ficar?

________________________________

3) Escolarização
Escola: ______________________________________________________
Série: _______ Turno: ____________ Rendimento escolar______________
A criança já estudou antes em outra escola? ( ) S ( ) N Qual?
_____________
Motivo da transferência: _________________________________________
A criança recebe alguma orientação quanto aos deveres de casa? ( ) S ( ) N
Quem oferece? ________________

4) Histórico da criança
Gestação/ Expectativas: ________________________________________
( ) Cesariana ( ) Normal Peso? _____________ Estatura: ______________
Teve episódios de depressão? ( ) S ( ) N
Algum conflito durante a gestação? ( ) S ( ) N Se sim qual?
______________
_____________________________________________________________

5) Linguagem e Desenvolvimento
Andou com quantos anos? _______________ Engatinhou? ( ) S ( ) N
Falou com quantos anos? ______________ Apresenta gagueira? ( ) S ( ) N
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Choro frequente? ( ) S ( ) N

6) Antecedentes Patológicos
Teve alguma doença? ( ) S ( ) N Qual?
______________________________
Já foi submetido a cirurgia, internação? ( ) S ( ) N Qual?
_________________
Quando?_______________ Por quê? ______________________________
Tem alguma doença atualmente? ( ) S ( ) N Qual?
_____________________
Está sendo tratado? ____________________________________________
Teve perdas importantes, mortes ou abandonos? _____________________
_____________________________________________________________
Alcoolismo e/ou drogas na família?
_________________________________

7) Sono
Apresenta:
Medo de dormir? ( ) S ( ) N Sonambulismo ( ) S ( ) N
Terrores noturno ( ) S ( ) N
Hipersonia ( ) S ( ) N Pesadelos ( ) S ( ) N Insônia ( ) S ( ) N
Dorme sozinha? ( ) S ( ) N Com quem? _____________________
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8) Sociabilidade
Tem amigos? ( ) S ( ) N Muitos ou poucos? _______________________
Como é o relacionamento com eles? ______________________________
Como se comporta em ambientes diferentes? ________________________
Prefere brincar em grupo ou sozinha?
_______________________________
Costuma destruir os brinquedos ou é cuidadoso(a) com eles?
____________
De que mais gosta de brincar? ____________________________________
Tem hábito de pegar o que é do outro?
______________________________
Como se comporta quando fica irritado(a)?
___________________________

9) Alimentação
Foi amamentado(a)? ( ) S ( ) N Até que idade?
________________________
Usou mamadeira? ( ) S ( ) N Até que idade? _________________________
Usou chupeta? ( ) S ( ) N Até que idade?
____________________________
Como são os hábitos alimentares?
_________________________________
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10) Apresenta os comportamentos

- Inquietação motora contínua: corridas, saltos, etc? ( ) S ( ) N
- Dificuldade motora em manter-se sentado? ( ) S ( ) N
- Mudança rápida de atividade? ( ) S ( ) N
- Rói unhas? ( ) S ( ) N Acessos de birra frequente? ( ) S ( ) N
- Com frequência culpa os outros pelos próprios erros? ( ) S ( ) N
- Desafia regras? ( ) S ( ) N
- É sensível ou facilmente aborrecida pelos outros? ( ) S ( ) N
- Medos? ( ) S ( ) N De que? _______________________________
- Introversão ( ) S ( ) N Extroversão ( ) S ( ) N
- É curioso(a)? ( ) S ( ) N

11) Rotina da criança

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Psicóloga
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