ANAMNESE

01 - Nome: _______________________________________________________________________
Sexo: _______ Cor: ______________________
Data de nascimento: ____/___/___ Idade Cronológica: _________________________
02 - Residência: _______________________________________________________ nº _______
Bairro:___________________Cidade: ______________________ Fone: _______________
03 - Escola:_______________________________________________________ Série:_________
04 - Pai:________________________________________________________ Idade: ___________
Profissão:______________________ Local de Trabalho:__________________________
Mãe: _____________________________________________________ Idade:___________
Profissão: ______________________ Local de Trabalho: _________________________
05 - A mãe trabalha fora? _______ Em que horário?________________________________
06 - Com quem ficam os filhos?___________________________________________________
07 - Quantas pessoas vivem na casa? _______ Quem são? _________________________
_____________________________________________________________________________
08 - Nº de irmãos(nome e idade):__________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS
CONCEPÇÃO
01 - Idade da mãe na época que engravidou: ______________________________________
Idade do pai na época em que a mãe engravidou: ____________________________
02 - Gravidez desejada ou acidental? _____________________________________________
03 - Evitava filhos? _________ Com que? ___________________________________________

GESTAÇÃO
01 - Como se sentia durante a gravidez? __________________________________________
__________________________________________________________________________________
02 - Ameaça ou tentativa de aborto desta criança?__________ Em que mês?_____________
Com que?_______________________________ Porque?______________
__________________________________________________________________________________
03 - Como era o seu relacionamento afetivo, social e sexual durante a gestação?
__________________________________________________________________________________
Como se sentia em relação a este relacionamento?_________________________________
__________________________________________________________________________________
04 - Doenças durante a gestação:
( ) rubéola ( ) Toxoplasmose ( ) sífilis
Em que mês? ________________ Outras: ___________________________________________
05. Medicamentos tomados durante a gestação? __________________________________
06. Exames: _____________________________________________________________________
07. Observações: _________________________________________________________________

CONDIÇÕES DE NASCIMENTO
01 - ( ) parto normal ( ) fórceps ( ) cesariana ( ) induzido
( ) prematuro ( ) incubadora Quanto tempo? _________________________
02 - Teve complicações durante ou após o parto? __________________________________

Observações: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

CONDUTA, COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO

SONO
01 - Tem ou teve quando pequeno algum distúrbio de sono? _______________________
02 - Dorme bem? ____________ Desde quando? ____________________________________
03 - Pula quando dorme? ________Desde quando? _________________________________
04 - Fala dormindo? ________ Desde quando? _____________________________________
05 - Grita durante o sono? _______ Desde quando? ________________________________
06 - Range os dentes? ________ Desde quando? ____________________________________
07 - “Esbugalha” os olhos sem acordar? _______ Desde quando? ___________________
08 - É sonâmbulo? __________ Desde quando? _____________________________________
09 - Dorme em quarto separado dos pais? ________ Até quando dormiu no quarto dos pais?
_____________ Qual a atitude tomada para separá-los? ___________________
10 - Tem cama individual? _________Dorme com outra pessoa? ____________________
11 - Vai sozinho para a cama ou precisa da presença de alguém? __________________
Quem? __________Qual a atitude tomada para fazer a criança dormir? _________
12 - Acorda vai para a cama dos pais? ____________________________________________
Observações: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO
01 - Quanto tempo depois do parto recebeu a primeira alimentação? ______________
A criança pegou bem o seio?_________
02 - Mamadeira? _____________Até quando? _____________________________________
03 - Em que idade começou a receber alimentação salgada? _______________________

DESENVOLVIMENTO
01 - Quando sorriu?______ Quando fixou a cabeça?________
Quando sentou?________ Quando engatinhou?_________
Quando ficou de pé?_______ Quando andou sozinho?_______ Caía e se machucava muito
quando começou a andar?__________________________________________________
02 - Tinha ou tem alguma dificuldade para manipular objetos?_____________________
03 - Sobe e desce escadas com um pé em cada degrau?____________________________ 04 -
Qual a mão dominante?______ Houve alguma correção?_______________________
05 - Controle dos esfincteres: ______ Como foi ensinado o controle dos esfincteres?
__________________________________________________________________________________

MANIFESTAÇÕES SINTOMÁTICAS E TICS

01 - Usou chupeta?________ Até quando?__________________________________________
02 - Chupou o dedo? ______ Até quando? _________________________________________
03 - Roe unhas?____ Puxa orelhas?______ Puxa cabelos?______ Morde os lábios?____
04 - Fobia por pessoas?_______________Animais?___________________________________
05 -Tem predileção por alguma coisa?_____________________________________________
06 - Medos: Escuro ( ) Solidão ( ) Morte ( ) Doenças ( )
07 - Mente habitualmente ( ) Mentiu ( ) Em que idade?___________________
08 - Tira coisas?_______ Quais? ___________________________________________________
09 - Fugas de casa? ______________________________________________________________
10 - Tem algum tic? ___________Quais? ____________________________________________
11 - Mudou de tic? _____________ Sequência?______________________________________
Atitudes tomadas? __________________________________________________________
12 - Observações: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 SEXUALIDADE
01 - Curiosidade sexual (nascimento, diferença entre os sexos, etc)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
02 - Como aborda estes temas? ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
03 - Qual a atitude dos pais ante o assunto?_______________________________________
__________________________________________________________________________________
04 - Alguma atividade sexual (masturbação, etc)?__________________________________
__________________________________________________________________________________
Desde quando?_______________ Executa tais atividades abertamente ou as ocultas?
________________ Qual a atitude da família ante o assunto? ________________________
__________________________________________________________________________________
05 - Adolescentes: Masturbação?______ Ejaculação?______ Atitude com relação corpo?
_____________ Interesses heterosexuais ou homosexuais?____________________
06 - Alguma experiência sexual precoce?__________ Com quem?____________________
07 - Foi dada alguma informação sexual?________ Por quem?______________________
08 - Observações:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

SOCIABILIDADE
BRINQUEDOS
01 - Os prediletos?________________________________________________________________
02 - Prefere brincar sozinho ou em companhia de outros?__________________________
03 - Prefere crianças de que idade e de que sexo?__________________________________
04 - Brinca cooperativamente?_______ Cria brinquedos próprios?___________________
05 - Como trata os amigos?_______________________________________________________
06 - Brinca fora de casa?______ Onde?_____________________________________________

DOENÇAS
01 - Seu filho teve algumas doenças(especifique a idade e o grau: leve, moderada ou
severa):
Sarampo?__________ Rubéola?__________ Catapora? __________
 Coqueluche? _________ Difteria?_________ Gripes? ____________
Escarlatina?_________ Cachumba?_________ Pneumonia?________
Febres altas? _________ Amigdalites? ________ Sinusites?________
Poliomielites?_________ Encefalites?________ Meningite?________
Outras:____________________________________________________________________
02 - Era sadia?___________________________________________________________________
03 - Convulsões?__________ Com ou sem febre?__________ Com que idade?__________
Descrição:_______________________________________________________________________
Orientação médica?________________ Remédios?___________________________________

INFORMAÇÕES SOBRE AUDIÇÃO

01 - Alguma vez teve dúvidas sobre a capacidade auditiva de seu filho?___________
Porque? ____________________________________________________________________

INFORMAÇÕES SOBRE A FALA E A LINGUAGEM

01 - Com que idade emitiu suas primeiras palavras?______________________________
Exemplo? __________________________________________________________________
02 - Com que idade a criança emitiu suas primeiras sentenças?__________________
Exemplo: __________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
(deve-se considerar pais, avós, tios, primos paternos e maternos)
01 - Nervosismo?_________ Quem?__________ Como?______________________________
02 - Deficiência mental?________ Quem?__________________________________________
03 - Doença mental?__________ Quem?____________________________________________
Internado?______ Quantas vezes?_______ Sintomas ou diagnósticos:_____________
_______________________________________________________________________________
04 - Alcoolismo?_______ Quem?___________________________________________________
05 - Jogo? ________ Quem? _______________________________________________________
06 - Fuga?_______ Quem? ________________________________________________________
07 - Asma?________ Quem? _______________________________________________________
08 - Alergia?________ Quem? ______________________________________________________
09 - Convulsão?________ Quem?___________________________________________________
10 - Suicídio?__________ Quem?___________________________________________________
11 - Homicídio?________ Quem? ___________________________________________________
12 - Problemas de audição? ____________ Quem? __________________________________
Causa do problema:_________________________________________________________
13 - Problema da fala? __________ Quem? _________________________________________
14 - Problema de aprendizagem? __________ Quem? _______________________________
15 - Observações:_________________________________________________________________

AMBIENTE FAMILIAR
01 - Pais vivem juntos?______ Separados a quanto tempo?__________________________
São casados? ______ Amasiados?______ Se casados e separados vivem sós? _____
em companhia de outros?__________ O pai?_______ A mãe?______
02 - Os pais vivem bem? _________________________________________________________
03 - Com qual dos pais se dá melhor? _____________________________________________
04 - Como se relaciona com os irmãos? ___________________________________________
É ciumento? ________________________________________________________________
05 - Existem outros familiares que interferem na educação da criança? ___________
Qual? ______________________________________________________________________
06 - Há educação religiosa? ______ Qual? _______________ É rígida? _________________
07 - Quais as formas usuais de castigos e punições? ______________________________
_____________________________________________________________________________
08 - Observações: ________________________________________________________________
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PESSOAS QUE MORAM NA CASA:

Nome Parentesc Idade Instrução Profissão Renda Saúde
o

ESCOLARIDADE
01 - Frequentou alguma escola? _______ Quais? ___________________________________
02 - Nos primeiros dias ofereceu resistência a ficar na escola sem a mãe? __________
03 - Gosta da escola? _______ Fala nela? _________ Gosta da professora? ___________
04 - Qual(is) seu(s) rendimento(s)? ________________________________________________
05 - Os pais o ajudam? _________.É castigado quando tira más notas? _____________
06 - Gosta de estudar? ________ Quer ser o primeiro aluno? ________________________
07 - Dificuldades na escrita? _____Alguma outra dificuldade? ______________________
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08 - É irriquieto na classe? _______________________________________________________
09 - Foi reprovado? _________ Quantas vezes e em que ano? _______________________
Observações:
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QUEIXA PRINCIPAL
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Desde quando há o problema:
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______
Já procurou outros especialistas? Como foi?
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Observações Gerais:
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Dados significativos:
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Conclusão:
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Data: ____/____/____

Realizado por: ___________________________________________