Caso clínico

Paciente do sexo masculino, 60 anos, cirrótico por uso abusivo de álcool (abstinente há 3
anos), iniciou acompanhamento em nosso serviço com internações por quadros de
Encefalopatia Hepática (EH) graus II a III, ascite volumosa, icterícia e Peritonite Bacteriana
Espontânea. Nessas ocasiões chegou a 20 pontos no escore MELD, enquanto na
classificação de Child (Child-Turcotte-Pugh) chegou a 12 pontos (Child C).

Em uma das internações atingiu valores de:

● Gama glutamiltransferase (GGT) = 284 U/L – VR = até 40 U/L

● Aspartato aminotransferase (AST) = 155 U/L - VR = até 38 U/L
● Alanina aminotransferase (ALT) = 103 U/L – VR = até 41 U/L
● Relação AST/ALT = 1,50
Permaneceu em acompanhamento ambulatorial, inscrito em nossa lista de TH por 14 meses
devido à presença de EH persistente, que o impedia de realizar as mais simples atividades
de autocuidado, bem como de manter uma ingestão alimentar satisfatória, por queixas de
inapetência e saciedade precoce (pela ascite). IA estimada em 40%.

Avaliação antropométrica:
◦ Peso usual: 57 Kg (há 6 meses) CB: 20 cm
◦ Peso atual: 63Kg PCT: 4 mm
◦ Estatura: 1,70m CMB = CB – (0,314 x PCT)
◦ CC: 100 cm x ascite CMB =

Exame físico (nutricional): fáscies sonolenta; presença de asa-quebrada; Cabelo fino e

quebradiço, hipocorado; mucosa hipocorada; ictérico; desidratado; língua magenta e queilite
angular; pele descamativa e hiperpigmentada em regiões de exposição ao sol; depleção
grave de região periorbital, evidência de fúrcula esternal; depleção grave de massas supra e
infra-claviculares. Evidência de depleção severa de quadríceps(fossa) e gastrocnêmios.
Ascite volumosa.

Questões

1) Proponha o diagnóstico nutricional do paciente, em conformidade ao método GLIM.

R: Paciente com encefalopatia hepática, ascite volumosa associado a doença
(conforme mostra aumento de (22% em 6 meses), saciedade precoce e inapetência,
redução da IA, pelo exame físico (depleção grave de massa magra em regiões
específicas do corpo), ictérico, desidratado. Pela antropometria ganho de 5kg
(ascite).
2) Justifique os sinais e sintomas apresentados pelo paciente.
R: Depleção de massa magra: Baixa IA, pouca proteína no organismo,
Ictérico: o fígado cirrotico não consegue liberar a bilirrubina produzida, então ela é
acumulada e cai na corrente sanguínea.
Ascite: hipertensão portal com retenção de Na.
3) Justifique os exames laboratoriais em relação à clínica do paciente.
R: Gama glutamiltransferase (GGT) = 284 U/L – VR = até 40 U/L: Consumo abusivo
de álcool, gerando problema nos ductos biliares, podendo associar a de bilirrubina.
Aspartato aminotransferase (AST) = 155 U/L - VR = até 38 U/L: lesão grave nas
células hepáticas mas não é indicador melhor que TGP.
Alanina aminotransferase (ALT) = 103 U/L – VR = até 41 U/L: lesão grave nas células
hepáticas.
Relação AST/ALT = 1,50: Normalmente TGP é maior comparado ao TGO, mas em
cirrose o TGO é mais aumentado, indicando seriamente uma doença no fígado.
4) Você indicaria a gastrostomia para esse paciente? Justifique.
 R: No momento não, como ele se encontra com ascite volumosa, esse tipo de
procedimento é contraindicado. Terapia enteral seria a melhor indicação.
5) Proponha a prescrição nutricional para o paciente, considerando a disponibilidade da
seguinte fórmula de nutrição enteral, sendo a rotina do hospital a administração
intermitente, gravitacional, em intervalos de 3/3 horas, perfazendo 7 etapas. Haveria
indicação de algum nutriente especial?
R:
Meta calórica: 30kcal/kg
30 x 63 = 1890 kcal

Densidade calórica: 1,7 kcal/ml

1,7 — 1 ml
1890 — x = 1.111,7 ml

Volume total: 1.111,7 ml

Vol/etapa: 1.111,7/7 = 158,81 ml
Vol/h = 158,81/3 = 52,93
Gotas/min: 52,93 x 20 = 1.058,76 gotas por h.
1058,76 / 60 = 17,64 – 18 gotas por minuto

6) Fórmula nutricionalmente completa, com densidade calórica de 1,7 kcal/ml, com 15%
de proteínas, 50% de carboidratos e 34% de lipídios, com 6 g/l de fibras solúveis,
100% das DRIs para micronutrientes em 900 ml, contendo 77% de água livre na
formulação.
R:
Meta calórica: 30kcal/kg
30 x 63 = 1890 kcal

Densidade calórica: 1,7 kcal/ml

1,7 — 1 ml
1890 — x = 1.111,7 ml

Macronutrientes:
Cho: 1890 — 100%
x — 50%
= 945 kcal / 4 = 236,25g
236,25g / 63 = 3,75g/kg
Ptn: 1890 — 100%
x — 15%
= 283,5 kcal / 4 = 70,87g
70,87g / 63 = 1,12g/kg

Lip: 1890 — 100%

x — 34%
= 642,6 kcal / 9 = 71,4g

Água livre: 70%

1.111,7 ml — 100%
x — 70% = 778 ml de H20
1890 - 778 = 1.112 ml de água para atingir a ingestão hídrica de acordo com o kcal de 1890.