HEMORRAGIA DIGESTIVA

Hemorragia Digestiva

 A hemorragia digestiva engloba qualquer sangramento que ocorra no trato gastrointestinal.

 É classificada entre hemorragia digestiva alta (HDA) e hemorragia digestiva baixa

(HDB), conforme a sua localização em relação ao ligamento de Treitz, e em hemorragia
digestiva de origem obscura.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA (HDA)
 A hemorragia digestiva alta
(HDA) é definida como um
sangramento decorrente de
uma lesão proximal ao
ligamento de Treitz.
 80% dos casos de Hemorragia
Digestiva Aguda.
 50 a 160 casos/100.000
adultos/ano.
 1 a 2% das admissões em
emergência.
 5-40% de mortalidade.
 Homens:mulheres, 2:1.
 50% dos casos ocorrem em
pessoas com mais de 60 anos
de idade.
 Quadro Clínico
 85% - Sangramento que cessa espontaneamente;
 Hematêmese e/ou melena;
 Menos frequentemente – Hematoquezia ou enterorragia;
 Sangramentos volumosos - sinais de choque – taquicardia, hipotensão, oligúria, alteração
neurológica, sudorese, pele pegajosa, paciente hipocorado;
PRIMEIRO PASSO

ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA!!!
MUITO IMPORTANTE!!!

 Monitorização;
 2 acessos e oxigênio;
 Reanimação volêmica.
Diagnóstico

 Endoscopia Digestiva Alta

 Avaliação de risco – Glasgow-Blatchford
 Padrão-ouro
 Pode ser terapêutica

 Cintilografia
 Hemácias marcadas com tecnécio
 Sangramentos de até 0,1 ml/min

 Arteriografia
 Sangramentos que excedam 0,5 ml/min
 EDA inconclusiva ou sangramentos intensos
Diagnóstico

 Hemograma – hematócrito e hemoglobina seriados;

 Coagulograma.
 Pode ocorrer em diversos sítios:

 Esôfago;
 Estômago;
 Duodeno;
 Vias hepatopancreáticas;
Esôfago

 Varizes esofágicas – Hipertensão Portal

 Definição
 Hipertensão Porta – Gradiente de pressão no sistema porta > 5 mmHg
 Varizes Esofágicas – Gradiente de pressão no sistema porta > 10 mmHg
 Varizes Esofágicas com alto risco de sangramento – Gradiente de pressão no
sistema porta > 12 mmHg
 Tratamento:

 Se houver sangramento - terlipressina, somatostatina e octreotide.

 Ligadura elástica;

 Adesivo de tecido;

 Tamponamento com balão;

 Cirurgia de Derivação Vascular.

 Síndrome de Mallory-Weiss:
 Eventos que causem aumento repentino da pressão abdominal – vômitos intensos e repetitivos
 Lacerações não penetrantes de mucosa e submucosa na região próxima a junção esofagogástrica
 Diagnóstico: EDA.

 Tratamento: maioria dos casos possui um sangramento auto limitado, mas pode ser feito
o tratamento endoscópico ou muito raramente, tratamento cirúrgico.
Estômago

 Doença ulcerosa péptica:

 Erosões na mucosa e submucosa, acometendo principalmente o fundo e o corpo do
estômago.
 Dentre os fatores de risco, encontra-se o uso de aspirina, infecção pelo Helicobacter
pylori, uso de anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) e tabagismo.
 Pacientes internados.
 Situações de estresse, como sepse ou choque, também podem contribuir para a sua
ocorrência.
 Tratamento:
 Inibidor de bomba de prótons (IBP);
 Bloqueadores H2;
 Tratamento da H. pylori;
 Sucralfato.
 Perfuração
 Complicação com maior mortalidade na DUP – 15%
 Dor abdominal intensa, vômitos, febre, sepse
 Úlcera duodenal – parede anterior
 Urgência – abdome agudo perfurativo
 Tratamento – cirúrgico
 Úlcera gástrica – biópsia da úlcera (risco de lesão neoplásica) + ulcerorrafia
 Úlcera duodenal - ulcerorrafia
 Obstrução
 Estenose péptica do piloro
 Dor abdominal, plenitude pós-prandial, saciedade precoce, náuseas e vômitos
 Tratamento
 Internação hospitalar, reposição hidroeletrolítica, erradicação do H.pylori
 Dilatação endoscópica
 Cirúrgico – vagotomia troncular + antrectomia
 Lesão de Dieulafoy:
 Malformação vascular com artéria anômala em submucosa com erosão da mucosa
 Mais frequentes na região até 6 centímetros da junção gastroesofágica
 Tratamento
 Endoscópica
 Refratário - Cirurgia
 Duodeno:

 Principal acometimento é a doença ulcerosa péptica – erosão da artéria gastroduodenal na

parede posterior do duodeno.
 É o principal tipo de doença ulcerosa péptica e a principal causa de HDA.
 Diagnóstico e tratamento semelhantes ao estomacal.

 Fístula aortoduodenal – aneurisma de aorta e consequência de correção cirúrgica de aneurisma.

 Vias biliopancreáticas:
 Hemobilia – sangramento para a luz dos vasos biliares.
 Trauma/procedimento em fígado e vias biliares.

 Hemossucus pancreaticus – lesão pancreática erodindo o vaso e causando sangramento

para a luz pancreática.
 Neoplasias:

 Pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo alto.

 Incomum de ocorrerem sangramentos volumosos.

HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAIXA (HDB)
 HDB
 Sangramento intraluminal distal ao ligamento de Treitz:
 Engloba: Jejuno, Íleo, Cólon, Reto e Canal Anal
HDB

 Manifesta-se como  sangramento oculto, melena, hematoquezia/enterorragia;

 Tem uma menor taxa de mortalidade quando comparada com a HDA (entre 3-4%);

 É menos frequente que a HDA;

 Ocorre mais em mulheres e tem um aumento significativo nos idosos

 Causa mais comum: Doença Diverticular

HDB

 As etiologias variam conforme a idade, porém a Doença Diverticular é a causa mais

frequente;
 Importante Lembrar:

Cerca de 10-14% dos pacientes que se apresentam

com HDB têm HDA !!! 
A Enterorragia é um sintoma em comum
PRINCIPAIS - Doença Diverticular

CAUSAS DA - Ectasias Vasculares

- Doença Anorretal

HEMORRAGIA - Colite Isquêmica

- Isquemia Mesentérica

DIGESTIVA - Divertículo de Meckel

BAIXA
Doença Diverticular
 Condição inflamatória do cólon que pode ser causada
pela perfuração das bolsas intestinais devido: a erosão da
artéria penetrante do divertículo;
 O sangramento geralmente é indolor;
 Em 70-80% dos casos resolve-se espontaneamente;
 A maioria dos divertículos situam-se no cólon esquerdo,
entretanto, os do cólon direito têm maior probabilidade
de sangrar:

Apresentam pescoço e cúpula mais

amplos, de modo que uma porção
maior de vasos é exposta à lesões.
 Doença Hemorroidária
 Afeta 15% da população -> 4% sintomáticos;
 Perda da elasticidade, aumento de volume das estruturas dos
coxins hemorroidários, hipertrofia dos esfíncteres, hipertensão e
dilatação do plexo;
 DH -> 50% das pessoas com mais de 50 anos;
 Hemorroidas -> 5-10% de todos os sangramentos GI baixos ->
evacuações;
 Hemorragia anorretal -> sangramento pouco volumoso, não se
mistura  nas fezes;
 Tratamento depende do grau e extensão da lesão;
 Internas – sangram; Externas -> doem (trombose - isquemia)
 Colite Isquêmica e Isquemia Mesentérica
Redução temporária do fluxo
sanguíneo para o cólon sendo,
geralmente, transitória;
vasoconstrição ou motilidade intestinal
Agora, a Isquemia Mesentérica pode
levar à necrose intestinal, tendo como
causas Trombose ou Embolia da
Artéria Mesentérica Superior,
Trombose Venosa Mesentérica...
Fatores de Risco: Ruptura
Aneurismática, Vasculite, Estado de
Diagnóstico: endoscopia. Embora a
Hipercoagulabilidade, Aterosclerose,
maioria desses casos tenha resolução
Síndrome do Intestino Irritável,
espontânea, até 20% dos pacientes
medicamentos que causam
necessitam de intervenção cirúrgica;
lenta;
Diagnóstico: Diagnóstico é difícil,
Prognóstico ruim, com sobrevida de
entretanto se o paciente tiver  > 60
50% caso tenha sido diagnosticado
anos, FA,ICC, IAM recente --->
dentro de 24 horas.
Angiografia.
Ectasias Vasculares

 São alterações vasculares degenerativas resultantes da dilatação

de veias e capilares devido a alguma obstrução
parcial/intermitente, malformações arteriovenosas ou por
angiodisplasias do cólon;
 > 60 anos de idade -> causa mais comum nesse grupo etário
 Podem se localizar tanto no intestino grosso como no delgado;
 Geralmente são venosas e assim tendem a não ter tanta
repercussão sistêmica;
Divertículo de Meckel
 É a anomalia congênita mais comum do TGI. 
 Consiste em um tecido embrionário de origem
gástrica o qual possui células pluripotentes podendo,
ao diagnóstico, apresentar vários tipos histológicos,
como o gástrico, o pancreático e o intestinal;
 O sintoma mais comum é o sangramento
gastrointestinal causado pelo ácido gástrico e pepsina
produzidos pela mucosa ectópica do divertículo;
 Pode cursar com obstrução, inflamação e perfuração;
 Tto: Ressecção do divertículo juntamente com o
segmento adjacente;
 Hemorragia Digestiva Baixa Achados Clínicos
Achados Clínicos

 Avaliação Inicial -> Importante determinar:

 Início e duração dos sintomas
 Já apresentou sangramento GI anteriormente?
 Dor abdominal?
 Trauma?
 Corpos estranhos?
 Colonoscopia recente?
 PRINCIPAL MANIFESTAÇÃO: hematoquezia, enterorragia;
Achados Clíncos
Achados Clínicos
 Pele úmida, má perfusão periférica tendo aumento do TEC;
 Perda superior a 800ml de sangue --> astenia, dispneia, hipotensão ortostática;
 Hipovolemia ( Taquicardia –----> Hipotensão)
 IMPORTANTE: 
 HDB sem dor à palpação: sangramento secundário a distúrbios vasculares (diverticulose,
angiodisplasia)
 HDB com hiperssensibilidade ao exame abdominal: doenças inflamatórias intestinais
 Realizar exame minucioso da área retal – fonte de sangramento: laceração, massas, traumas,
fissuras anais, hemorroidas;
 Toque retal deve ser realizado em TODOS os pacientes e pode identificar presença de sangue
nas fezes;
Achados Clínicos
Exames Complementares
 Realizar EDA

 Colonoscopia -> melhor exame para HDB ( 90 % )

 ECG -> Doença arterial coronariana ou > 40 anos; Isquemia silenciosa;

 RX de abdome -> valor limitado; perfuração, obstrução, corpo estranho;

 TC de abdome -> perfuração intestinal;

 AngioTC
Diagnóstico
Diferencial
 Ressuscitação hemodinâmica
 Acessos venosos calibrosos em duas veias
periféricas
 Manter PAS > 80mmHg
 Monitorização contínua
 Reposição volêmica com cristalóides (Ringer
Lactato ou SF -> 500ml em 30 minutos)
Tratamento
 Correção de coagulopatias com INR > 1,5 
 Transfusão de plaquetas < 50.000;
 Transfusão de hemáceas com Hb < 7g/dL
Tratamento

 90% dos pacientes estabilizam às primeiras medidas de reposição volêmica;

 Exames laboratoriais: tipagem sanguínea, hemograma, coagulograma, função hepática;
 Passagem de sonda nasogástrica -> sangue?
 Realizar EDA precocemente 12-24H após admissão -> confirmar ou excluir HDA;
 Colonoscopia ->  Maioria das lesões sangrantes no cólon pode ser controlada e tratada pela
colonoscopia;
 Terapia Angiográfica -> arteriografia consegue localizar o sítio de sangramento -> infusão
de vasopressina (0,2 UI/min) -> pode converter uma situação operatória de emergência em
uma eletiva;
Referências Bibliográficas

 MARQUES, Ana Beatriz P. Doença Hemorroidária: Uma revisão de Literatura. São Paulo. Novembro

2017.
 SABISTON, D.C.Jr., ed. et al. Tratado de cirurgia: A base Biológica da prática. Cirúrgica Moderna. 19ª Ed
 VELASCO, Irineu Tadeu; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio; SOUZA, Heraldo Possolo de; et
al. Medicina de emergência: abordagem prática. 2019.
 Medicina de Emergência – Usp. 13ª ed. 2019. Editora Manole.
 Clínica Cirúrgica – USP. Volume 1. Editora Manole.
 Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding:
Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019.
 Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974.
 Aoki T et al. Management for acute lower gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 2019.
OBRIGADO!