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I – IDENTIFICAÇÃO
Endereço:_________________________________________________________
Telefone:________________________
Religião: ______________________
II – DADOS FAMILIARES
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07. Pais:
( ) Casados
08. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo A criança é ciente de sua adoção? : ( )Sim ( ) Não
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Fumou ( ) Bebeu ( )
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Fatos que afetaram o desenvolvimento da criança- (acidentes, operações, traumas etc.) ou outras
ocorrências: ___________________________________________________
11. Escolaridade:
( ) Dança. Qual(is)?______________________________________________
( ) Outras ________________________________________________________
Recusa auxílio? ( )N ( )S
Escolha de grupo:
Distrações preferidas:
( ) Obediente
( ) Independente
( ) Comunicativo
( ) Agressivo
( ) Cooperador
Emocionais:
( ) Tranqüilo ( ) Seguro
( ) Ansioso ( ) Alegre
( ) Emotivo ( ) Queixoso
Sono:
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17. Como a criança reage quando é contrariado (a), e qual a sua atitude nesta ocasião?
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18. Saúde:
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Outras ocorrências: