LABORATÓRIO DE EMPATIA

1. Dados Gerais:
Nome:
Idade: Ocupação:
Estado Civil: Solteiro / Noivo / Separado / Divorciado / Viúvo / Casado / Casado pela 2ª vez.

1. Dados Históricos:

a) Data de nascimento:
b) Conte-me sobre sua infância:
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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c) Faça uma lista dos seus 5 principais temores:

1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________

d) Interesses, hobbies e atividades atuais:

e) Como ocupa a maior parte do seu tempo livre?
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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
f) Qual foi o último nível escolar que você completou?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
g) Habilidades acadêmicas (potencialidades e pontos fracos):
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_____________________________________________________________________________________
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h) Me conte uma passagem de sua vida na qual você ficou extremamente irritado?
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_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

i) Você faz amigos facilmente? __________________________________________________

j) Você os mantém? ___________________________________________________________

2. Dados laborativos:
a) Que tipo de trabalho você está desenvolvendo atualmente?
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

b) Tipos de trabalhos desempenhados no passado?

_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

c) O seu trabalho atual o satisfaz? Em caso negativo, diga em que aspectos você não está
satisfeito.
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_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
d) Ambições (passadas e futuras):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

3. História conjugal:
a) Há quanto tempo você conhecia seu parceiro(a) antes do relacionamento?
_________________
b) Idade dele (a): _________________________________________________
c) Ocupação do parceiro(a): ______________________________________________
d) Personalidade do parceiro(a) (com suas próprias palavras):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

e) Em que áreas há compatibilidade?

_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

f) Em que áreas há incompatibilidade?

_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

g) Como você se relaciona com seus parentes afins? (incluindo cunhados e cunhadas).
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

h) Quantos filhos você tem? _________________________________________________

Faça uma lista apontando seus sexos e idades.
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_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

i) Algum de seus filhos apresenta problemas especiais?

_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4. Dados familiares:
a) Pai
Vivo ou falecido?
________________________________________________________________________
Causa do óbito: ____________________________________________________________
Se vivo, qual sua idade atual? _________________________________________________
Ocupação: ________________________________________________________________
Saúde: __________________________________________________________________

b) Mãe:
Viva ou falecida? Se falecida, indique sua idade quando do óbito: ____________________
Causa do óbito: ___________________________________________________________
Ocupação: ________________________________________________________________
Saúde: ___________________________________________________________________

c) Irmãos:
Número de irmãos: ________________________________________________________
Idade: __________________________________________________________________
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Número de irmãs: _________________________________________________________

Idade: ____________________________________________________________________

d) Relacionamento com os irmãos e irmãs (no passado e atualmente).

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

e) Dê uma breve descrição da personalidade do seu pai.

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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

f) Dê uma breve descrição da personalidade de sua mãe

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

g) Dê uma impressão de sua atmosfera familiar (do lar em que você foi criado). Mencione o
estado de compatibilidade entre os pais e entre os filhos.
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

h) Você confiava em seus pais? ______________________________________________

i) Seus pais o compreendiam? ___________________________________________________
j) De modo geral, você sentia-se amado e respeitado por seus pais?
_______________________________________________________________________
k) Se você tem um padrasto ou madrasta, dê a idade que seu pai ou sua mãe se casou
novamente: ___________________________________________________________
l) Faça um resumo de sua iniciação religioso:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

m) Se você não foi criado por seus pais, quem o fez e entre que anos de sua vida?
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

n) Alguém interferiu em seu casamento, trabalho, etc.? (pais, patentes, amigos)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

o) Quem são as pessoas mais importantes de sua vida?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

5. Informações Adicionais:

a) Cite quaisquer situações em que façam com que você se sinta calmo ou relaxado.

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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Avaliação Sumária:

a) Que SENSAÇÕES são especialmente:

- Agradáveis para você:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

- Desagradáveis para você:

_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

b) Descreva uma IMAGEM ou fantasia bastante agradável.

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

c) Descreva uma IMAGEM ou fantasia bastante desagradável.

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

d) Descreva os relacionamentos interpessoais que lhe dão:

- Alegria: _____________________________________________________________________
- Desgosto: ____________________________________________________________________

7. Palavras definidoras:
a) Utilize o espaço restante para apresentar definições de você. Como elas seriam feitas:

- Por você mesmo:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

- Por seu cônjuge (se você for casado):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

- Por seu melhor amigo:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

- Por qualquer pessoa que não goste de você:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

ESPAÇO ADICIONAL