ANAMNESE INFANTIL

Psicóloga responsável : Maria Luíza de Paula Borges Aguiar

CRP:09/011843

ANTECEDENTES PESSOAIS

Nome:______________________________________________________________________
Data de nascimento:____________________ Idade:_______________ Sexo:_____________
Local de Nascimento: Cidade:________________________________ Estado:____________
Endereço:___________________________________________________________________
Bairro:_________________________________ Cidade:______________________________
Estado:________________________________ Telefone:_____________________________
Escola:_____________________________________________________________________
Série:_________________________________ Turno:_______________________________
Telefone:___________________________________________________________________
Nome do Pai:________________________________________________________________
Local de Nascimento: Cidade:________________________________ Estado:____________
Nacionalidade:_______________________________________________________________
Escolaridade:________________________________________________________________
Profissão:___________________________________________________________________
Local de Trabalho:______________________________ Telefone:______________________
Nome da Mãe:_______________________________________________________________
Local de Nascimento: Cidade:________________________________ Estado:____________
Nacionalidade:_______________________________________________________________
Escolaridade:________________________________________________________________
Profissão:___________________________________________________________________
Local de Trabalho:______________________________ Telefone:______________________
Nome da Mãe:_______________________________________________________________
Local de Nascimento: Cidade:________________________________ Estado:____________
Nacionalidade:_______________________________________________________________
Escolaridade:________________________________________________________________
Profissão:___________________________________________________________________
Local de Trabalho:______________________________ Telefone:______________________
QUEIXA:__________________________________________________________________
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1 – CONCEPÇÃO
A criança foi desejada?________________________________________________________
Ordem nas gestações:____________________ Ordem nos nascimentos:_________________
Abortos:________________ Naturais:_________________ Provocados:_________________
Por quê?____________________________________________________________________
Filhos: Natimortos:_______________ Vivos:________________ Mortos:________________
Causa Mortis:________________________________________________________________
2 – GESTAÇÃO
Quanto tempo após o casamento?________________________________________________
Enjoos?_______________________________ Quando?______________________________
Vômitos?______________________________ Quando?______________________________
Quando sentiu a criança mexer?_________________________________________________
Como reagiu ao fato?__________________________________________________________
Fez pré-natal?___________________________ Parto sem dor?________________________

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Incompatibilidade sanguínea?___________________________________________________
Exame de sangue:____________________ Raio X:______________ Transfusões:_________
Tombos:_________________ Doenças:_________________ Hemorragias:_______________
Convulsões:_________________________________________________________________
3 – CONDIÇÕES DO NASCIMENTO
Foi em maternidade?_______________________ Em casa?___________________________
Quem atendeu?_______________________________________________________________
Parto Normal?_____________________________ Fórceps?___________________________
Cesariana?________________________________ Por quê?___________________________
Quanto tempo durou o trabalho de parto?__________________________________________
Foi cefálico?_______________ Foi pélvico?______________ Outra posição: _____________
A tempo?_____________________________ Prematuro?_____________________________
Tomou Anestesias?___________________________________________________________
Peso:__________________ Cor ao nascer:__________________ Chorou logo?___________
Havia alguma lesão, cicatriz ou deformidades notadas no nascimento?___________________
Teve complicações após o nascimento?____________________________________________
Oxigênio?_______________ Incubadora?________________ Icterícia?_________________
Transfusão?______________ Por quê?____________________________________________
4 – DESENVOLVIEMENTO
4.1 - Sono
Dorme bem?__________________________ Pula quando dorme?______________________
Baba a noite?_________________________ Sua durante o sono?_______________________
Fala dormindo?_______________________ Grita durante o sono?______________________
Range os dentes?______________________ Abre os olhos sem acordar?____________
Sonâmbulo?__________________________ Acorda muito a noite?_____________________
Tem pesadelos?_______________________ Levanta pernas e braços?___________________
Acorda nos pés da cama?__________________ Joga as cobertas?______________________
Dorme em quarto separado dos pais?________________ Desde que idade?_______________
Qual a atitude tomada?_________________________________________________________
Cama individual?_____________________ dorme com alguém no quarto?_______________
Acorda e vai para a cama dos pais?_______________________________________________
Qual a atitude tomada?_________________________________________________________
Precisa de luz acesa para dormir?________________________________________________
4.2 – Alimentação
Mamou direito?_______________ Sucção?______________ Engolia bem?_______________
Alimentação natural?____________________ Até quando?___________________________
Mamadeira?___________________________ Até quando?___________________________
Comida de sal?___________________ Quais?______________________________________
Desde quando?___________________ Houve orientação médica?______________________
Come normalmente?____________________ Rejeita a alimentação?____________________
É forçado a comer?_____________________ É super alimentado?______________________
Vomita frequentemente?_______________________________________________________

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Diarreia?____________________________ Prisão de ventre?_________________________
Frequência:__________________________________________________________________
Recebeu ou recebe ajuda para alimentação?________________________________________
4.3 – Desenvolvimento Psicomotor
Com que idade sorriu?______________________ Fixou a cabeça?______________________
Engatinhou?_______________ Ficou de pé?________________ Andou?________________
Quando falou a primeira palavra?________________________________________________
Falou corretamente?___________________________________________________________
Trocou as letras?________________ Até que idade?_________________________________
Falou muito errado?_____________ Até que idade?_________________________________
Gaguejou ou gagueja?___________________ É destro ou sinistro?_____________________
Controle dos esfíncteres (noturno e diurno) ________________________________________
Quem fez?__________________________ Como fez?_______________________________
É muito agitado?_____________________ Movimenta-se muito?______________________
É desastrado?_______________________ Perde equilíbrio facilmente?__________________
4.4 – Manipulações
Usou chupeta?_______________________ Até quando?______________________________
Chupou o dedo?______________________ Até quando?_____________________________
Roeu ou roí as unhas?_____________________ Puxa as orelhas?_______________________
Arranca os cabelos?_______________________ Morde os lábios?______________________
Qual a atitude frente a esses hábitos?______________________________________________
4.5 – Tiques
Quais os tiques que apresenta?___________________________________________________
Mudou de tiques?______________________ Sequencia:_____________________________
Atitudes tomadas?____________________________________________________________
4.6 – Escolaridade
Com que idade iniciou?_________________ Fez jardim?_______________ Pré?__________
Como foi o primeiro dia na escola?_______________________________________________
Vai bem?____________________________ Gosta de estudar?_________________________
É castigado quando tira notas baixas?_____________________________________________
Os pais ajudam no estudo?________________ A criança tem dificuldade?________________
Em que matérias?_____________________________________________________________
Alguma dificuldade especial de alfabetização?______________________________________
Qual a opinião dos professores sobre a criança?_____________________________________
É irrequieto na classe?____________________ Já foi reprovado?_______________________
Quando?_______________________________ Por quê?_____________________________
Onde fazia a lição?____________________________________________________________
Descreva:
A – Relação criança-professor:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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B – Relação pais-professores:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________
C – Qualquer problema nos brinquedos escolares:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.7 – Sociabilidade
Tem companheiros?___________________________________________________________
De que idade?________________________________________________________________
Prefere brincar sozinhas ou com eles?_____________________________________________
Domina ou é dominado?_______________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?__________________________________________________
Que tipo de brincadeiras prefere?________________________________________________
Que tipo rejeita?_____________________________________________________________
Trabalhou ou trabalha?_________________________________________________________
Com que idade começou?______________________________________________________
Por quê?____________________________________________________________________

4.8 – Reações emocionais

Qual o temperamento da criança?________________________________________________
Chora com facilidade?_________________________________________________________
Tem medo?_________________________ De quê? _________________________________
Qual atitude tomada?__________________________________________________________
Tem crises de birra?___________________________________________________________

4.9 – Sexualidade
A criança tem curiosidade sexual?________________________________________________
Como os pais lidam com o assunto?______________________________________________
Masturbação?___________ Em que idade?________________ Frequência?______________
Atitude dos pais?_____________________________________________________________
Alguma experiência sexual precoce?_________________ Com quem?__________________
Foi dada alguma informação sexual?_________________ Por quem?___________________
Quando se deu a menarca?_____________________ Reação?_________________________

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5 – DOENÇAS.

DOENÇAS IDADE GRAU

Sarampo
Rubéola
Catapora
Coqueluche
Difteria
Escarlatina
Caxumba
Gripe
Pneumonia
Febres altas (convulsões)
Amigdalite
Sinusites
Poliomielite
Epilepsia
Encefalite
Meningite
Atorreias (secreção)
Outras
A criança já sofreu algum acidente? ( ) Não ( ) Sim
Descreva:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A criança já sofreu alguma pancada na cabeça ou ouvido? ( ) Não ( ) Sim
Onde?_____________________________________________________________________
Ficou inconsciente? ( ) Não ( ) Sim
Por quanto tempo?___________________________________________________________
A criança tem problemas visuais? ( ) Não ( ) Sim
Descreva:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tem problemas alérgicos? ( ) Não ( ) Sim
A quê?_____________________________________________________________________
Qual a reação?_______________________________________________________________
Saúde atual: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Deficiente
6 – INFORMAÇÕES SOBRE A AUDIÇÃO
Alguma vez teve dúvidas sobre a capacidade auditiva do seu filho?
( ) Não ( ) Sim

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Por quê?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Infecção no ouvido?
( ) Não ( ) Sim
( ) Direito ( ) Esquerdo
Descreva:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Quando foi a ultima vez que teve otite (inflamação) ou otalgia (dor)?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Purgação?
( ) Não ( ) Sim
( ) Direito ( ) Esquerdo
Descreva:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A criança esteve alguma vez exposta a ruído alto ou explosão?
( ) Não ( ) Sim
Teve reação a algum medicamento?______________________________________________
Qual?______________________________________________________________________
Sua audição é a mesma todos os dias?
( ) Não ( ) Sim
Sob quais condições varia?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A qualidade da voz da criança é normal?__________________________________________
Riso?__________________________________ Choro?______________________________
É normalmente alta, suave, monótona?____________________________________________
A criança se confunde com a direção do som?
( ) Não ( ) Sim
A criança parece ouvir pior em ambiente ruidoso?
( ) Não ( ) Sim
A criança se incomoda com lugares barulhentos ou sons fortes?
( ) Não ( ) Sim
A criança prefere um dos ouvidos?
( ) Não ( ) Sim
A criança olha no rosto do falante?

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( ) Não ( ) Sim
A criança responde a vibrações?
( ) Não ( ) Sim
A criança usa aparelho de amplificação?
( ) Não ( ) Sim
( ) Direito ( ) Esquerdo
Tipo:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7 – INFORMAÇÕES SOBRE A FALA E A LINGUAGEM
Com que idade emitiu suas primeiras palavras?____________________________________
Exemplos:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Com que idade emitiu suas primeiras sentenças?___________________________________
Exemplos:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Seu filho começou a balbuciar ou falar e depois parou?
( ) Não ( ) Sim
Descreva:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Dê um exemplo de uma sentença típica que ele usa agora:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________
Como explica o que deseja?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Entre as situações abaixo, qual é a mais típica de sua criança em relação à compreensão da
fala?
( ) Não entende o que lhe é dito
( ) Entende muito pouco o que lhe é dito
( ) Entende o que é dito quando o falante gesticula
( ) Entende ordens ou questões familiares
( ) Entende rapidamente tudo o que lhe é dito
Entre as situações abaixo, qual é a mais típica de sua criança quando ela quer se expressar?
( ) Não usa fala ou gestos para se comunicar
( ) Usa gestos ou movimentos mas não fala
( ) Usa fala, mas somente vocábulos isolados

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( ) Sua fala é entendida pela família mas não por estranhos
( ) Sua fala é entendida por todos
( ) Sua fala é rapidamente inteligível
Existe alguma informação sobre a comunicação do seu filho que é importante para você?
( ) Não ( ) Sim
Descreva:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8 – INFORMAÇÕES SOBRE O COMPORTAMENTO GERAL
A criança
Faz trabalho regulares em casa? (enumere)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Parece extremamente ativa?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Sua criança esta tomando algum medicamento?____________________________________
Qual?_____________________________________________________________________
Por que?___________________________________________________________________
Apresenta comportamento constante?__________________________________________
Apresenta comportamento consistente de situação para situação?______________________
Explique:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Seu filho ouve o que quer ouvir ou simplesmente ignora a fala quando dirigida a ele?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tem algum talento especial?___________________________________________________
Deficiências?_______________________________________________________________
Entre os fatores abaixo quais os que você acredita que estejam relacionados com o problema
de sua criança?
( ) Problemas de audição
( ) Problemas de percepção auditiva
( ) Problemas de linguagem
( ) Problemas emocionais
( ) Lesão corporal
( ) Rivalidade entre irmãos
( ) Teimosia

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( ) Falta de companheiros para brincar
( ) Problema comportamental
( ) Hiper proteção materna
( ) Hiper proteção paterna
( ) Negligência materna
( ) Negligência paterna
( ) Inconsistência no comportamento dos pais
( ) Retardo mental
( ) Problemas ambientais
( ) Problemas de leitura
( ) Outros problemas de aprendizagem
( ) Outros
Descreva:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Antecedentes familiares
Alguém nervoso na família?____________________________________________________
Como é o nervosismo?_________________________________________________________
Alguém com limitação intelectual?_______________________________________________
Asmático?________________________________ Alérgico?__________________________
Alcoólatra?______________________________ Com ataques?________________________
Internação em manicômio?______________________ Epilepsia?______________________
Tem parente com problemas de audição?___________ Relação com a criança?____________
Causa de seu problema de audição?______________________________________________
Problemas de fala na família?___________________________________________________
Problemas de aprendizagem?____________________________________________________
Falam-se outros idiomas em casa?________________________________________________
Ambiente familiar
Os pais vivem juntos?
( ) Sim
( ) Casados ( ) Amasiados
Há quanto tempo?____________________________________________________________
Vivem bem?_________________________________________________________________
( ) Não
Separados há quanto tempo?____________________________________________________
Vivem sozinhos?_____________________________________________________________
Como a criança recebe esta situação?_____________________________________________
Mora em companhia dos pais?___________________________________________________
Na casa de qual deles?_________________________________________________________
Os pais são religiosos?
( ) Não ( ) Sim

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Qual religião?________________________________________________________________
E os filhos?__________________________________________________________________
Os pais impõem a sua religião aos filhos?__________________________________________
Há filhos com religião diferente da dos pais?_______________________________________
Relacionamento familiar
Como se relaciona o pai e a criança?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Como se relaciona a mãe e a criança?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Como se relaciona a criança com cada irmão?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9 – DESCRIÇÃO DE UM DIA DA CRIANÇA
Como é um dia comum da criança?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como é um dia de lazer da criança?
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10 – OBSERVAÇÕES GERAIS
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