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REABILITAO NA DOENA DE ALZHEIMER

Cristina Cames* Fernanda Marie Pereira* Andra Gonalves*

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Psiclogas licenciadas pela Universidade Lusada do Porto, Portugal

Correspondncia: cristina.camoes@sapo.pt

Todo el mundo se queja de su memoria, Y nadie se queja de su juicio. La Rochefoucauld, Maximes et Rflexions RESUMO

A reabilitao tem como principal objectivo, capacitar os doentes e as suas famlias a lidarem com as consequncias que a doena de Alzheimer traz no s para o doente mas para toda as pessoas que lidam com ele. Esta reabilitao prope-se ensinar aos doentes e suas famlias estratgias compensatrias e organizao de respostas, que podero facilitar a qualidade de vida destes doentes. Desta forma chamamos a ateno para a necessidade de haver plasticidade, isto a necessidade dos indivduos modificarem os seus comportamentos e padres de vida de forma a possibilitar a adaptao doena. A reabilitao neuropsicolgica no se prende apenas com o melhoramento dos aspectos cognitivos, mas tambm a modificao de comportamentos desadaptativos, reabilitao profissional e apoio psicossocial. Desta forma a primeira parte do trabalho remete-nos para uma explicao do conceito da doena de Alzheimer e apresentao dos transtornos a ela associados. Numa segunda parte apresentamos o tratamento da doena, numa vertente biomdica com o tratamento medicamentoso e finalmente a reabilitao neuropsicolgica propriamente dita. Palavras-chave: Doena de Alzheimer, Demncia, Neuropsicologia, Sndrome Afasoapraxo-agnsico, Tratamento
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Conceito da doena de Alzheimer

A doena de Alzheimer uma afeco degenerativa do sistema nervoso, ou seja, as suas causas no so realmente conhecidas e manifestam-se por uma perda sistematizada anormalmente importante de certos grupos de neurnios. O termo de demncia, depois de ter qualificado nos princpios da histria da neuropsiquiatria por um conjunto heterogneo de perturbaes mentais, hoje empregado unicamente por referncia a um grupo de degenerescncias do crtex cerebral que se manifestam pela perda progressiva e inelutvel das funes intelectuais: perda da capacidade de raciocnio, perturbaes das grandes funes neuropsicolgicas, tais como a memria, a orientao, a linguagem, as percepes do gesto e da percepo, alteraes dos comportamentos afectivos e inadequao comportamental ao contexto social. A mais frequente destas afeces a doena de Alzheimer descrita pela primeira vez por este autor alemo em 1907, caracterizada por leses unicamente microscpicas (depsitos de substncia amilide, degenerescncia das fibrilas neurticas) disseminadas no crtex, particularmente numerosas no hipocampo e nas regies de crtex associativo frontal e temporo-parietal. Macroscopicamente, o crebro mostra-se muitas vezes normal, ou discretamente atrfico, o que explica a ausncia de interesse da imagiologia morfolgica pelo diagnstico da doena. Clinicamente a doena de Alzheimer comea por volta dos 55 anos com perturbaes da memria, facilmente banalizadas no incio, mas que se tornam rapidamente muito incmodas e que se complicam com alterao progressiva doutras funes intelectuais: desorientao espacial, perturbaes da linguagem (no encontrar a palavra, parafasias), dificuldades visuoconstrutivas, apraxia gestual, etc. Posteriormente aparecero comportamentos anormais: indiferena afectiva ou pelo contrrio, episdios de agressividade, s vezes perturbaes perceptivas de tipo alucinatrio, com frequncia responsveis por ansiedade e incapacidade para actividades domsticas (alimentao, vestir-se, controlo dos esfncteres). Em suma, assiste-se falncia progressiva de todas as actividades mentais, para levar nalguns anos a um estado vegetativo em que s continuam intactas as funes vitais e da viglia. A doena de Alzheimer por isso o centro de investigaes muito activas actualmente e de interesse muito especial ligado ao facto de se equiparar muitas vezes uma entidade inicialmente considerada distinta, a demncia senil, que ocorre em indivduos com mais de 70 anos, cujas leses microscpicas so qualitativamente similares. Esta assimilao, juntamente com o envelhecimento da populao no Ocidente, faz considerar actualmente a doena de Alzheimer um dos principais flagelos da nossa sociedade.

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Alzheimer como demncia degenerativa primria

Demncias degenerativas primrias definem-se como causadas por um transtorno que afecta em primeiro lugar o sistema nervoso central, e cuja etiologia no bem conhecida na actualidade. A mais frequente a doena de Alzheimer ou demncia tipo Alzheimer, que por si s representa mais ou menos 50% dos casos nas sries clnicas dos hospitais e entre 70-80% do total dos casos nas sries anatomopatolgicas.

Neuropsicologia da doena de Alzheimer

Transtornos da memria

Memria declarativa e memria implcita A memria declarativa constituda pela memria episdica e pela memria semntica. A memria implcita constituda por trs tipos de memria: condicionamento, priming visual e perceptivo e por fim, habilidades perceptivo motoras e cognitivas.

Memria secundria ou recente Na doena de Alzheimer observam-se resultados deficitrios no que diz respeito a recordao e ao reconhecimento (nas palavras de Rey), transtornos da recordao induzida (que pode objectivar-se com o teste de Grober e Buschke) evocando um deficit da codificao e da consolidao, e transtornos da recordao diferida (nos testes precedentes), no qual pode testemunhar um deficit de armazenamento.

Os deficits afectam tambm a memria autobiogrfica e a memria social (como os locais, o numero de habitantes da comunidade). Aparece durante uma temporada na doena de Alzheimer, e a histria pessoal do sujeito parece dissolver-se: primeiro so os netos, cujo nome ignorado, podendo o indivduo ignorar a sua prpria existncia, posteriormente o doente esquecesse-se das noras e dos genros e chegar um dia em que no reconhecer os filhos. Assim, o paciente com Alzheimer vive o presente com fragmentos do seu passado (ecmnesia), o que vai afectar a vida social do doente a todos os nveis.

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Transtornos das funes instrumentais

Transtornos da linguagem A linguagem de um doente que apresenta demncia uma linguagem quantitativamente empobrecida, como demonstrado na escuta do seu discurso e nos testes de fluncia verbal, nos quais se pede ao sujeito para citar nomes que pertenam s categorias de animais, frutas, etc. ou palavras que comeam por uma determinada letra. No doente de Alzheimer as palavras exactas no aparecem, a prova de denominao mostra erros do tipo afsico com uma falta de vocabulrio, sinnimos, circunlocues e parafasias, primeiro verbais e mais tarde fonticas; esses atrasos afsicos afectam as demncias corticais. A compreenso da linguagem tambm est transtornada e associa-se a uma repetio satisfatria, que se assemelha a uma afasia transcortical sensorial. No entanto, pode observar-se uma denominao satisfatria em sujeitos com demncia, contrastando com a ausncia de compreenso, o que significa que uma denominao correcta no garante a pertinncia de um tratamento semntico. O que valida tambm a existncia, na denominao e a semelhana da leitura, de uma via lexical no semntica. A escritura e a leitura esto alteradas: os erros de leitura e de escritura relacionam-se com palavras irregulares, especialmente se so pouco familiares para o sujeito. A linguagem incoerente, apresentando no s transtornos especificamente lingusticos, mas tambm outros transtornos cognitivos e, em particular, alteraes da memria. Na linguagem de doente de Alzheimer j numa fase evoluda pode ser afectada por logoclonia (no conseguir repetir a ltima slaba de uma palavra). Enquanto que na doena de Huntington est mais alterada a fluncia literal (citar palavras que comeam por uma determinada letra), o perfil seria inverso na doena de Alzheimer. A tendncia em produzir as classes super-ordenadas (animal selvagem em vez de tigre, por exemplo) nos testes de denominao e fluncia muito particular na doena de Alzheimer: os sujeitos referem melhor categorias (carne, verduras) do que palavras como tomate, fiambre; o que sugere um deteriorao de tipo bottom-up. Assim a palavra cavalo mais rapidamente inacessvel do que a palavra animal. O mesmo comportamento se encontra em testes de denominao, cujos erros consistem sobre tudo na produo de categorias super-ordenadas ou na substituio de palavras por palavras que pertencem mesma categoria. Os transtornos no afectam somente uma categoria especfica; No entanto, observa-se um transtorno preferencial nas representaes semnticas de palavras que designam seres vivos. S na doena de Alzheimer j evoluda se observa, com provas de denominao, erros de tipo perceptivo (presemnticos) e distores fonticas (postsemnticas)

Transtornos das funes visuoconstrutivas, visuoespaciais e visuognsicas

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A dificuldade para realizar um cubo (Sub - teste de Quadrados e Cubos da WAIS) ou outro objecto geomtrico constitui uma manifestao muito frequente da doena de Alzheimer. Os transtornos de memria topogrficos explicam tambm que o doente pode perder-se no exterior e no interior do seu domiclio.

Transtornos Prxicos Na doena de Alzheimer podem observar-se apraxias ideatoria e ideomotora. A utilizao de uma parte do corpo como objecto muito frequente (por exemplo utilizar o dedo como escova de dentes), podendo aparecer consequentemente uma apraxia do vestir.

Transtornos Gnsicos Observam-se na doena de Alzheimer demncia afasoagnosopraxia. Assim, as dificuldades de denominao de objectos podem expressar, para alm de transtornos lingusticos, uma agnosia visual. Esse deficit pode afectar tambm o reconhecimento de caras e alguns sujeitos no reconhecem mesmo a prpria imagem no espelho.

Transtornos do clculo As dificuldades de clculo e de transcodificao do origem a dificuldades na gesto da vida quotidiana (pagar compras com dinheiro ou em forma de cheque), na doena de Alzheimer, que seria a causa mais comum de aritmtica, na qual se verifica dificuldades de leitura e de escrita dos nmeros e de mltiplas funes cognitivas: ateno, clculo, memria de trabalho e planificao.

Transtorno do pensamento abstracto, do juzo, do raciocnio e das funes executivas Na doena de Alzheimer existem transtornos de juzo e de raciocnio que podem ser exploradas atravs da crtica de histrias absurdas, assim como da explorao de capacidades de abstraco, por exemplo, atravs do Sub teste de Semelhanas da WAIS.

Transtornos comportamentais A depresso frequente na doena de Alzheimer, na qual tanto pode ser acompanhada de queixas mnsicas, no princpio da evoluo, como na ausncia de queixas de memria e, s vezes, com caractersticas de uma depresso maior.

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Podem existir transtornos do comportamento alimentar como hiperfagia, incluindo glutonaria.

O TRATAMENTO NA DOENA DE ALZHEIMER

O tratamento da doena de Alzheimer dever ser plurimodal, recorrendo a estratgias medicamentosas e no medicamentosas, entre as quais se encontra a psicoterapia, ao doente a famlia, assim como o apoio psicossocial. Dever ser elaborado um plano de tratamento, onde devero ser discriminados os cuidados especficos de acordo com cada caso, este plano de tratamento dever ser alterado de acordo com a evoluo da doena.

Tratamento Medicamentoso

Os medicamentos colinrgicos tm uma aco sintomtica que permite melhorar o funcionamento cognitivo e tambm psicocomportamental do doente. Antes de qualquer prescrio medicamentosa, dever-se- procurar uma causa no relacionada com a doena de Alzheimer, como por exemplo, afeco somtica, dificuldades de relacionamento, modificao do meio ambiente.

A prescrio medicamentosa efectuada pelo mdico, existindo duas grandes categorias de medicamentos para o tratamento desta doena. Desta forma encontramos medicamento no especficos (psicotropos) e medicamentos especficos (inibidores de acetilcolinesterase).

Inibidores de acetilcolinesterase

Tacrina Este medicamento o menos utilizado devido aos seus efeitos secundrios hepticos, e por outro lado devido ao nmero de tomas dirias (4 vezes por dia). Comea com 40 mg/dia, durante 6 semanas, aumentando progressivamente as doses at atingir a dose diria de 120 mg/dia.

Donezepil Medicamento com uma toma diria (noite), comea com 5mg/dia durante 1 ms, podendo evoluir at s 10 mg/dia.
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Rivastigmina Medicamento com 2 tomas dirias (manh e noite), 1,5 mg/ 2 vezes ao dia, durante 15 dias, progredindo para 3 mg, 4,5 mg, at 6 a 12 mg (dose mais eficaz).

Tanto o Donezepil como o Rivastigmina esto indicados para formas ligeiras ou moderadas da doena de Alzheimer, com Scores no Mini Mental Test de Folstein, situados entre 10 e 26. A progresso posolgica no dever ser rpida a fim de evitar os efeitos secundrios relacionados com a aco colinrgica, estes efeitos podero ser vmitos, nuseas, dores gastrointestinais, diarreia, cibras musculares.

Os estudos demonstram que a escala de avaliao cognitiva, como por exemplo a ADAScog evidenciou uma estabilizao e uma melhoria no plano cognitivo. Estudos mais recentes demonstram uma aco sobre as perturbaes no cognitivas, nomeadamente com a aplicao de escalas de seguimento psiquitrico (Neuropsychiatric Inventory Scale), verificou-se um efeito sobre a apatia e desinteresse. Este tipo de tratamento poder retardar o aparecimento ou o agravamento da perda de autonomia, sendo contudo necessrio efectuar estudos a longo prazo, nesta rea a fim de se verificar tais resultados. De acordo com o Neuropsychiatric Inventory Scale Cummings e tal., (1997), as perturbaes psicocomportamentais devero ser avaliadas ao longo de doze semanas, encontrando-se os seguintes sinais e sintomas: ideias delirantes, alucinaes, agressividade, agitao, ansiedade, alteraes de humor, apatia, irritabilidade, alteraes de apetite. A avaliao dever ser criteriosa abarcando uma avaliao qualitativa (que tipo de perturbao) e uma avaliao quantitativa (frequncia, grau de severidade e consequncias para a vida quotidiana do doente). Um estudo (com grupo de controlo versus placebo) verificou uma certa eficcia do Ginkobiloba sobre as perturbaes cognitivas (sendo de salientar que sero contudo necessrios mais estudos para a comprovao desta eficcia).

Psicotropos adjuvantes

Agitao Nos estados de agitao e de agressividade utilizam-se alguns antiepilpticos, antidepressivos serotoninrgicos, ansiolticos no benzodiazepnicos (por exemplo: buspirona 1545 mg/dia), ou os B-bloqueadores (por exemplo o propranolol 60-240 mg/dia).

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Os neurolpticos devem ser prescritos apenas para os casos mais graves, porque agravam o funcionamento cognitivo. Actualmente utilizam-se os neurolpticos da nova gerao (por exemplo risperidona 1,5-2 mg/dia), estes tm um efeito menos prejudicial sobre a cognio e poucos efeitos extrapiramidais.

Ansiedade Para os estados de ansiedade, prescrevem-se ansiolticos (buspirona, 15-45 mg/dia, lorazepam 0,5-5 mg/dia ou o oxazepam 10-30 mg/dia). Embora este frmacos tenham uma eficcia comprovada, devero ser utilizados apenas quando necessrio e com muito cuidado.

Depresso Para os estados depressivos, a prescrio medicamentosa dever ser articulada para as molculas sem efeito sedativo acentuado e sem aco anticolonrgica (Serby, 1995). Poder-se-o administrar os inibidores selectivos de recaptura da serotonina ( por exemplo citalopram 10-30 mg/dia; paroxetina 10-40 mg/dia, fluvoxamina 50-300 mg/dia).

Perturbaes do sono Para a insnia podero ser prescritos os antidepressivos sedativos (em doses mnimas e durante um breve perodo de tempo), por exemplo a mianserina 5-20 mg/dia, ou hipnticos no benzadiazepnicos, por exemplo o zolpidem 5-10 mg/dia. Para as perturbaes do ritmo sono viglia, isto hipersonolncia diurna e insnia nocturna, poder-se-o administrar estimuladores da viglia diurna, tais como o Adrafinil (olmifon 600-1200 mg/dia).

Tratamentos quem tm por objectivo retardarem a evoluo da doena de Alzheimer

Estudos fisiopatolgicos e epidemiolgicos apontam no sentido de que a utilizao de medicamentos colinrgicos, poder-se-o administrar outras molculas que agem sobre o decurso evolutivo da doena de Alzheimer. A incidncia mnima de doentes de Alzheimer que tomam AINS ou Estrognios levou execuo de ensaios teraputicos relacionados com este frmacos. Os estudos demonstraram que a estrogenoterapia poderia ser um elemento fundamental na mulher, alm disso verificou-se que

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os estrogneos representam um factor protector no surgimento ou no desta patologia (estes resultados foram confirmados com estudos de prospeco). Os ltimos trabalhos nesta rea, demonstram explicar o papel anti-degenerativo dos estrognios. A prescrio de vitamina E e de um IMAO B (selegilina), demonstrou atravs de estudos efectuados, contribuir para o retardamento significativo da evoluo da doena de Alzheimer (provavelmente devido ao seu efeito anti-oxidante). Esto a ser feitos no momento estudos que apontam para a futura associao de vrias molculas, antagonistas dos cidos aminados excitantes, molculas neurotrficas, anticlcicos, etc). Sendo que o futuro est virado para uma aco a diversos nveis da doena de Alzheimer. Todos os medicamentos supracitados tm como objectivo retardar o processo de evoluo da doena. Os cientistas so unnimes quanto necessidade de bloquear este processo, a pista mais recente a do bloqueio das enzimas (gama e beta-secretases), que facilitam o metabolismo da protena -amilide (principal componente das placas senis). Tm sido feitas experincias de vacinao em ratos (contra a protena -amilide), que tm agradado a comunidade cientfica, sendo que esto actualmente a ser efectuados ensaios teraputicos no homem.

Tratamento no Medicamentoso

Reabilitao Neuropsicolgica Antes de iniciar qualquer programa de reabilitao, torna-se necessrio definir o perfil cognitivo de cada paciente, delineando os aspectos da cognio que esto preservados e os possveis deficits existentes. Alm disso, muito importante adequar o tratamento proposto ao nvel intelectual e cultural do paciente. Um programa pessoal de interveno comportamental deve actuar sobre mltiplos factores, nomeadamente: na adaptao e modificao do ambiente; na modificao das interaces Sociais; no tratamento Psicoterapeutico; nos cuidados somticos; apoio famlia e no tratamento em instituies.

Adaptao e modificao do ambiente O ambiente onde o idoso vive deve ser adaptado de modo a que ele mantenha a mxima autonomia e a mnima dependncia possvel. Para que esse objectivo seja alcanado, torna-se importante utilizar sinalizaes (riscos no cho e marcas nas paredes), iluminao adequada, desobstruo de passagens, remoo de degraus, relgios e calendrios de tamanho satisfatrio, etc., de modo a contribuir para uma maior qualidade de vida para o idoso.

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Alm do ambiente, torna-se necessrio que o vesturio e objectos relativos sua higiene pessoal sejam idealizados no sentido de promover um melhor manuseio dos mesmos. Dessa forma o programa personalizado dever estudar as alteraes a serem corrigidas no vesturio e na forma como este deve ser disponibilizado ao doente. A pessoa que cuida do doente, deve ento preparar as roupas, deixa-la sobre a cama numa sequncia lgica a ser seguida. No esquecendo que os reforos ou gratificaes positivas devem sempre estar presentes.

Modificao das interaces Sociais Refere-se postura das pessoas para com o idoso. Deve-se favorecer sempre a autonomia, condutas treinadas e orientadas, evitar o paternalismo sem deixar de estar atento s dificuldades do doente. Uma das estratgias para promover a autonomia refere-se Estimulao da ateno a si prprio, pois permite preservar a cognio. Esta ateno a si prprio engloba as actividades para alimentao, higiene pessoal, tomar banho, vestir-se, fazer a barba, pentear-se, etc. Muitas vezes a deteriorao cognitiva impede o controle dos esfncteres e o paciente passa a apresentar incontinncias (fecal e urinria). Isso uma ocorrncia que compromete significativamente sua autonomia. Havendo condies prefervel um programa de exerccios perineais para fortalecer a musculatura envolvida na continncia fecal e urinria mas, como ocorre na maioria dos casos, no h condies neurolgicas e cognitivas para tais exerccios. Nesse caso, para a reeducao intestinal e vesical exige-se um bom conhecimento, por parte da pessoa que cuida do doente, acerca das caractersticas fisiolgicas do paciente, da hora, frequncia e quantidade das excrees. Pode ser usado o programa de estimulao regular da mico com posterior gratificao positiva, pois os resultados tm sido positivos.

Tratamento Psicoterapeutico Na Doena de Alzheimer, as primeiras queixas dos pacientes e seus familiares so as dificuldades de memria, que prejudicam as actividades dirias dos pacientes, bem como a sua qualidade de vida. Contudo, no existindo um tratamento que possa curar ou reverter a deteriorao causada pela demncia, os tratamentos disponveis, actualmente, buscam minimizar sintomas cognitivos e comportamentais por meio de medicao e tcnicas cognitivas de reabilitao; melhor estruturao do ambiente; e tambm por meio de grupos informativos para pacientes e familiares. Relativamente ao tratamento de interveno no medicamentosa, como o caso da reabilitao neuropsicolgica, estes tm apresentado melhorias na cognio dos pacientes, alm de promoverem apoio e informaes aos familiares (De Vreese et al., 2001).

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De acordo com Wilson (1996), a reabilitao neuropsicolgica alm de tratar os deficits cognitivos, tambm se prope a tratar as alteraes de comportamento e das emoes. O objectivo da reabilitao cognitiva capacitar pacientes e familiares a conviver, lidar, contornar, reduzir ou superar as deficincias cognitivas resultantes de leso neurolgica (Wilson, 1996), fazendo com que estes passem a ter uma vida melhor, com menos rupturas nas actividades comummente realizadas. Para isto, prope-se a ensinar a pacientes, familiares e/ou cuidadores estratgias compensatrias e organizao para produo de respostas, propiciando a melhoria das funes cognitivas e da qualidade de vida. Segundo Prigatano (1997), a reabilitao cognitiva somente um dos componentes da reabilitao neuropsicolgica, que compreende ainda: psicoterapia, estabelecimento de um ambiente teraputico, trabalho com familiares e trabalho de ensino protegido com os pacientes. O trabalho deve contar com uma equipe multidisciplinar (mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, auxiliares de cuidados, cinesiterapeutas, ortofonistas, psiclogos) alm de avaliaes que mostrem os benefcios e as limitaes da reabilitao a curto e longo prazo, que dever permitir a manuteno da autonomia durante o maior espao de tempo possvel. Segundo Wilson (1996), idosos sem actividades podem perder algumas de suas capacidades intelectuais; portanto, estmulos como exerccios so importantes, a fim de proteger o intelecto contra deteriorao. Nesse sentido torna-se importante manter um nvel contnuo e satisfatrio de estimulao, procedendo por exemplo, utilizao de: msicas, notcias, jornais, revistas, solicitaes, tarefas, actividades, etc. Tudo no sentido de no acentuar a deteriorao cognitiva e desorientao por desinteresse, apatia e conformismo. Estimular a memria uma dessas actividades. Na estimulao da memria devemos focar, prioritariamente, a memria a curto prazo e a memria autobiogrfica. Na deteriorao cognitiva a memria imediata apresenta-se de forma anrquica, incorporando desordenadamente todos os factos. Este tipo de memria s apresentar resultados positivos com exerccios dirios, e um desses exerccios consiste em contar alguma histria pr ensaiada e pedir ao paciente para repeti-la ou voltar a contar a algum. No entanto, primeiro torna-se necessrio que a informao recebida seja muito bem compreendida pelo idoso, e no caso da presena de erros no relato da histria contada pelo idoso, este deve ser corrigido. Estimular a memria autobiogrfica essencial para manter a identidade, o auto-respeito e auto-estima do paciente. Nada se consegue em termos de estimulao se o paciente no for motivado. Essa regra aplica-se com a prtica de exerccios fsicos, caminhadas, actividade intelectual. Para Wilson (1996), idosos sem actividades podem perder algumas de suas capacidades intelectuais; portanto, os estmulos so importantes, a fim de proteger o intelecto contra deteriorao. As pessoas ao adquirirem a aprendizagem preservam um nvel elevado de performance. Este facto foi comprovado num estudo realizado por Rosenzweig e Bennett et al. (1996), em que um professor de 60 anos tem performance igual a um de 30 anos em testes de aprendizagem e memria.
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Segundo os autores, o uso induz a plasticidade do sistema nervoso, existindo a hiptese do treino e as actividades cognitivas possibilitarem aos idosos manter as habilidades utilizadas. Alm disso, existe a hiptese da activao de reas selectivas do crebro durante a vida, protegerem o processo degenerativo (Rosenzweig e Bennett et al., 1996). A hiptese anteriormente referida parafraseada por Hebb (1949): o nvel diferencial de activao celular no crebro pode ter relao com a perda celular use it or lose it. Mirmirian et al. (1996) apresentam o pressuposto da existncia de um certo nvel de plasticidade neural persiste durante a terceira idade e na DA. Assim sendo, se os exerccios actuam sobre a plasticidade neural, e ainda persistem em idosos com Doena de Alzheimer, ento os exerccios cognitivos feitos na reabilitao podem agir positivamente no crebro desses pacientes.

Reabilitao da memria Um dos principais mtodos de reabilitao da memria fundamenta-se em trabalhar com a modalidade especfica da memria que se encontra intacta, para esta compensar a modalidade que est deficitria (Goldstein e Beers, 1998). Outros mtodos tm como objectivo trabalhar as habilidades residuais da modalidade de memria que est deficitria. Qualquer que seja o dano cognitivo existe quase sempre a conservao de alguma capacidade funcional (Wilson, 1996). A reabilitao de memria objectiva melhorar a performance do paciente por meio de tcnicas especficas ou estratgias, e no em modificar a habilidade que o paciente possui de memorizao. A estratgia de memria um procedimento particular que cada indivduo pode usar para memorizar um material determinado, em condies especficas (Verhaeghen, 2000). Ser importante, ento, diferenciar habilidades de estratgias, pois estas duas formas de conhecimento so muitas vezes independentes. A habilidade refere-se ao conhecimento e capacidade de realizar algumas aces antes do conhecimento de factos ou eventos (Gardner et al., 2000), e so utilizadas de forma espontnea. As estratgias so mtodos especficos, sistemas formais de registro e evocao de informaes que podem ser aplicados somente com alcance restrito de actividades e materiais. As estratgias raramente so usadas espontaneamente, precisam ser treinadas (Verhaeghen, 2000). Assim sendo, o objectivo do treino melhorar a performance, e no modificar uma habilidade intrnseca j utilizada pelo sujeito. Por exemplo: se um doente tem maior facilidade para memorizar a partir de pistas visuais, a reabilitao no vai trein-lo a utilizar pistas verbais, mas ensinar-lhe estratgias para melhorar sua performance, como o caso da utilizao de pistas multissensoriais. Com idosos, no s necessrio treinar novas tcnicas, como tambm ajud-los a no utilizar mais as antigas, por meio da prtica, mostrando em sua performance que a nova tcnica traz resultados mais positivos.

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No entanto, muitas das tcnicas utilizadas pelos idosos tornam-se ineficientes, isso deve-se em primeiro lugar, em virtude do progresso tecnolgico e cientfico, pois uma estratgia que pode ter sido til no passado, pode no se adequar actualidade. Por outro lado, com a idade, muitas recordaes que antes eram acessveis facilmente, hoje necessitam ser anotadas. Outra mudana tambm muito comum a perda do companheiro, aquele que era responsvel pelas compras e pelo pagamento das contas, desta forma, h a necessidade da aquisio de novas habilidades. Os idosos demenciados para se manterem independentes por mais tempo, devem tentar manter as habilidades adquiridas durante a vida, transferir essas habilidades para um novo ambiente e novas situaes, alm de adquirir novas habilidades para lidar com problemas actuais que as habilidades antigas no podem resolver. Embora actualmente esteja comprovada a eficcia de algumas tcnicas de reabilitao cognitiva, os seguintes aspectos ainda so questionveis:

1) Extenso dos benefcios destes treinos para a vida diria dos pacientes; 2) A durao dos benefcios a longo prazo aps a interrupo dos treinos; 3) Tcnica mais eficaz para cada tipo de populao; 4) Dvida sobre os melhores instrumentos para medir a eficcia do tratamento.

Num estudo realizado por Berg et al. (1991) (classe I), foi constatado num grupo de pacientes com traumatismo craniano que, aps o ensino de estratgias para aprender informaes relevantes, estes passaram a ter melhor performance em tarefas de aprendizagem e memria do que os pacientes que no foram treinados. Contudo, num outro estudo citado por Prigatano (1997), Milders et al. (classe II) em que acompanharam longitudinalmente um grupo de pacientes que recebeu treino para memria. Constatou-se que logo aps o final do treino, o grupo que sofreu interveno teve maiores benefcios. No entanto, a longo prazo, aps quatro anos, eles tiveram performance igual ao grupo de controle. Este estudo deve ser utilizado como exemplo para futuras pesquisas, pois deve-se ter em conta as limitaes e os sucessos da reabilitao, bem como o momento mais propcio para iniciar um tratamento e a populao que ir receb-lo. Aps estas pesquisas, que avaliaram a reabilitao da memria como um todo, vrios estudos passaram a investigar as tcnicas mais eficazes para a reabilitao cognitiva.

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TERAPIAS ABORDADAS

A. Terapia de Orientao para a Realidade (TOR) B. Reeducao Comportamental Activa C. Terapia da Reminiscncia D. Reabilitao Baseada na Facilitao da Memria Implcita Residual

A. Terapia de Orientao para a Realidade (TOR)

Uma das tcnicas desenvolvidas denomina-se por: Terapia de Orientao para a Realidade (TOR), desenvolvida por James Folson em 1968, com o objectivo de reduzir a desorientao e confuso nos doentes, e pode ser realizada de duas formas: por 24 horas de TOR e por classes de TOR em 30 minutos. Ambas visam orientar o doente no tempo e no espao, relembrando com ele, por meio de pistas ou auxlios externos, o dia do ms, o ano, e o local onde est. A Terapia de Orientao da Realidade (TOR), muito utilizada na Inglaterra e nos EUA (Drumond & cols.1978, Holden & Woods, 1988) uma terapia que se baseia em algumas estratgias de repetio contnua de dados reais, da presena contnua de informaes actuais e muitas atitudes de socializao. A tcnica de orientao da realidade de natureza informal e contnua, onde a informao se realiza em cada contacto do paciente com os cuidadores (acompanhantes), os quais comentam a situao actual do paciente (onde est, de onde veio, aonde vai, dia e hora e situaes que sucedem no ambiente). As informaes so sempre passadas de forma clara, objectiva e paulatinamente, utilizando a comunicao pessoal (olhares, gestos, contacto fsico, voz, sons) e atravs de objectos (como relgios, calendrios, revistas, figuras, msicas, etc.). Relativamente aos principais exerccios da Terapia de Orientao para a realidade podemos referir os seguintes:

1. Exerccios de ambulatrio guiada ou orientada para localizar situaes importantes do ambiente. No caso do paciente estar em casa, deve-se enfatizar os interruptores de luz, a existncia de alarme (se tiver), local da cama, mesinhas de canto, cabeceira, etc.

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2. Exerccios de identificao de cores (das paredes, piso, corredores), esquemas da planta do ambiente em que se encontram. 3. Participao guiada em tarefas do quotidiano (Terapia Ocupacional), como por exemplo, costura, cermica, colagem, painis de notcias, etc. 4. Exerccios contnuos de reabilitao de memria e cognitiva, atravs da orientao sobre a situao e circunstncia actual.

B. Reeducao Comportamental Activa

Uma das formas de TOR a chamada Reeducao Comportamental Activa. Trata-se de uma forma de orientao da realidade que pretende a adaptao e uma maior autonomia do paciente, diminuindo com isso a sua sensao de inferioridade e dependncia. Com a Reeducao Comportamental Activa pretende-se uma intensificao das interaces sociais e objectais no ambiente para se conseguir o mximo de independncia do paciente. Deve-se, inicialmente fazer um inventrio das atitudes que se deseja modificar. Depois de identificadas, estuda-se as variveis que podem intervir nas atitudes e investigam-se as modificaes ambientais e pessoais de modo a obter os objectivos finais. Em todas as formas de Terapia de Orientao da Realidade procura-se aumentar a troca verbal, a frequncia de contactos sociais, o incremento da autonomia da marcha e mobilidade, a participao em actividades de grupo, a diminuio das condutas perigosas, inadequadas e ineficazes, a orientao espao-temporal, a higiene corporal, etc. Citrin e Dixon (1977) (classe I) realizaram um estudo com TOR com sesses semanais com um grupo experimental, e com um grupo de controle (que no foi treinado). Os resultados revelaram melhoria na orientao do grupo experimental, enquanto que o grupo de controle permaneceu inalterado. Verificou-se tambm diferenas na lista de comportamento utilizada, com melhoria em certos comportamentos no grupo que sofreu interveno. Noutro estudo realizado por Zeplin et al. (1981) (classe I) foram feitos treinos com classes de TOR com sesses de 30 minutos e TOR 24 horas, em idosos com deficits cognitivos, por um perodo de seis meses. Os grupos experimentais tiveram melhoria Mini Mental State Examination (MMSE), enquanto que o grupo de controle teve resultados inferiores. O MMSE um teste que avalia o funcionamento cognitivo de uma forma global, um mtodo simples e rpido, dura normalmente 10 a 15 minutos e a pontuao obtida d ao tcnico o grau de deteriorao cognitiva do doente. Entretanto, aps intervalo de um ano, estas diferenas no foram mais verificadas. O que no se sabe nesses estudos o quanto as habilidades treinadas se estendem vida diria dos pacientes, na medida em que as medidas utilizadas para medir a eficcia do treino so
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questionrios com perguntas similares ou iguais s treinadas. Todavia, apesar dos problemas de avaliao, estes e outros estudos tm sugerido que a TOR pode, em alguns casos, trazer benefcios para a orientao dos pacientes.

C. Terapia da Reminiscncia

Outra tcnica utilizada para trabalhar a memria a Terapia da Reminiscncia, que visa trabalhar a memria remota do paciente, com factos significativos de sua vida, como canes, hbitos antigos, entre outros. No entanto, Spector et al. (De Vreese et al., 2001) concluiu que somente um estudo pde ser registrado e, neste no foram encontrados benefcios significativos comparando o grupo experimental com o grupo de controlo. Assim, apesar de haver sugestes de efeitos positivos dessa tcnica, a ausncia de estudos controlados impede uma avaliao mais objectiva de sua eficcia.

D. Reabilitao Baseada na Facilitao da Memria Implcita Residual

Uma terceira tcnica a Reabilitao Baseada na Facilitao da Memria Implcita Residual. Na Doena de Alzheimer, a perda progressiva da memria, que tem mltiplos componentes, no se d de maneira uniforme. Actualmente, os estudos tm demonstrado que a memria implcita de pacientes com Doena de Alzheimer est relativamente preservada na fase inicial, apesar de apresentarem deficits significativos de memria explcita (para reviso ver Bertolucci, 2000). O que demonstra que na Doena de Alzheimer h aspectos da memria que no esto afectados e, assim sendo, estes pacientes preservam ainda uma certa capacidade de aprendizagem, podendo ser estimulados e reabilitados. Bolognani et al. (2000) (classe III) relataram um estudo com um paciente de 23 anos que apresentava dificuldades de memria a curto prazo e de compreenso de textos em decorrncia de paragem cardaca seguida de anxia cerebral. O paciente foi treinado por 14 semanas, com trs sesses semanais de 50 minutos cada, a utilizar o editor de textos do computador, a fim de confeccionar cartes. Os treinos foram feitos directamente no computador, com tarefas sendo divididas e treinadas passo a passo. No final das 14 semanas, o objectivo foi alcanado, pois ele conseguia confeccionar cartes sozinho, comprovando que mesmo pacientes gravemente amnsicos so capazes de aprender informaes novas, apoiando-se em estratgias de memria implcita.

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Desta forma, importante esclarecer que o objectivo desta tcnica no restabelecer habilidades de memria, mas fornecer informaes teis para resolver problemas do dia-a-dia, que no s apoia o doente mas tambm a sua famlia e os tcnicos. A memria de procedimento em pacientes com Doentes de Alzheimer leve semelhante de idosos sem doena, e por meio deste sistema de memria estes pacientes podem aprender novas informaes ou reter conhecimentos, podendo tambm beneficiar de tcnicas como: aprendizagem sem erro, aprendizagem de habilidades sensorio-motoras, tcnica de reduo de pistas, tcnica de ampliao do intervalo de evocao. Relativamente aprendizagem sem erro, esta til para pacientes com dificuldades de aprendizagem em decorrncia de alteraes neurolgicas, como o caso de pacientes com Alzheimer. Pessoas com deficit na memria episdica no so capazes de lembrar de seus erros, no podendo, desta maneira, corrigi-los (Wilson 2001). Mais do que uma tcnica especfica, aprendizagem sem erro deve orientar o treino da memria independentemente da tcnica utilizada. Estudos recentes demonstram que a associao de tcnicas de reabilitao cognitiva ao tratamento medicamentoso pode auxiliar na estabilizao ou resultar at mesmo em uma leve melhoria dos deficits cognitivos, principalmente da memria, e funcionais (Bottino et al., 2002), o que faz com que a interdisciplinaridade seja condio si ne qua non do processo de reabilitao cognitiva nos doentes de Alzheimer. A este propsito, De Vreese e Neri (1999) (classe I) realizaram um estudo de treinos de memria que visavam optimizar a memria episdica, semntica e autobiogrfica. Foram includos 27 pacientes com Doena de Alzheimer leve (escore do MMSE = 20 a 26) que foram divididos em trs grupos (placebo, inibidores de acetilcolinesterase (ChEI) e inibidores de acetilcolinesterase (ChEI) + treino cognitivo duas vezes por semana, conduzidos na presena de cuidador) e acompanhados durante um perodo de tempo de 26 semanas. Aps trs meses, nove pacientes que estavam usando somente o ChEI foram submetidos a treinos de memria individual em sesses de 10 a 40 minutos, duas vezes por semana. Alm disso, os familiares eram incentivados a repetir os exerccios em casa com os pacientes. Os resultados do tratamento foram avaliados pelo ADAS-Cog, MMSE e escala de actividades de vida diria (Lawton e Brody, 1969). Estes mostraram que os pacientes que fizeram o tratamento combinado de ChEI + treino cognitivo apresentaram um efeito teraputico maior do que o grupo que s fez uso da ChEI e do grupo placebo, relativamente ao funcionamento cognitivo, alteraes de comportamento e actividades de vida diria.

Cuidados somticos Quanto aos cuidados somticos, o doente de Alzheimer muitas vezes no se queixa de qualquer queixa somtica, desta forma o clnico que dever estar atento e muitas vezes

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recorrendo famlia do doente para verificar se este sofre de algum transtorno somtico. Os transtornos somticos mais frequentes so: agitao, sndrome confusional, tendncia para fechar-se sobre si mesmo, perturbao do ritmo sono viglia.

Apoio famlia A interveno junto aos familiares to relevante quanto o atendimento ao paciente. As dificuldades de memria e de linguagem comprometem o relacionamento interpessoal, afectando a estrutura familiar. O paciente com Doena de Alzheimer torna-se, com o decorrer da doena, dependente dos familiares ou dos cuidadores. Ento, a orientao sobre a doena e seu prognstico diminui a ansiedade e a depresso gerada pela presena de doena grave na famlia (Bottino et al., 2002). Por outro lado, a qualidade de vida dos pacientes com demncia depende, primordialmente, daqueles que so responsveis pelo seu cuidado. Dessa forma, a grande maioria das abordagens teraputicas inclui trabalhos com grupos de familiares e cuidadores. Os grupos geralmente tm dois objectivos principais:

1) Ajudar a famlia a lidar melhor com sua sobrecarga emocional e ocupacional gerada pelo cuidado intensivo; 2) Prestar apoio econmico famlia que poder ser sobre a forma de subsdios, pedido de carto de invalidez, iseno de taxa moderadora, prestaes sociais, etc.

Podemos tambm encontrar alguns aspectos fundamentais a serem abordados junto aos familiares:

1) Informaes sobre a doena e os recursos disponveis na comunidade, 2) Aconselhamento sobre como lidar com situaes do dia a dia e possibilidade de trocar experincias e falar de seus sentimentos com pessoas que vivem situaes semelhantes.

Alguns resultados positivos podem ser encontrados nos familiares, nomeadamente: a diminuio do sentimento de incerteza e culpa, melhor aceitao da doena e das mudanas do paciente e diminuio da solido e da angstia de pensar ser "o nico com aquele problema".

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Tratamento nas instituies Cada vez mais tm vindo a ser criadas estruturas destinadas ao apoio a estes doentes. O ideal seria a existncia de instituies em que os tcnicos trabalhassem em interdisciplinaridade para que os servios prestados aos doentes e s suas famlias fossem o mais abrangente possvel. Uma boa instituio seria aquela em que os cuidados de enfermagem, as refeies fossem servidas com um horrio fixo, alm disso manter horrios regulares de levantar e deitar, respeitando o ritmo do doente. A atmosfera calma, e dia a dia com actividades regulares, tais como: oficinas de estimulao, actividades de grupo (psicoterapia, musicoterapia, psicodrama), sesses de reeducao (cinesiterapia, ortofonia).

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BIBLIOGRAFIA

Folson, J.C. (1968). Reality Orientation for the Elderly Patients. Journal of Geriatric Psychiatry 1: 291-307.

Gil, R. (2002). Neuropsicologa. Barcelona: Masson, S.A.

Habib, M. (2000). Bases Neurolgicas dos comportamentos. Lisboa: Climepsi Editores

Hebb, D.O. (1949). The Organization of Behavior. A Neuropsychologica Theory. New York: Wiley.

Rosenzweig, M.R.; Bennett, E.L. (1996). Psychobiology of Plasticity: Effects of Training and Experience on Brain and Behavior. BehaviouralBrain research 78: 57-65.

Touchon, J, Portet, F. (1994). Guia prtico da doena de Alzheimer. Lisboa: Climepsi Editores

Verhaeghen, P. (2001). The Interplay of Growth and Decline, In: Hill, R.D.; Backman, L.; Neely, A.S. Cognitive Rehabilitation in Old Age. New York: Oxford University Press, pp. 3-22.

Wilson, B.A.; Baddeley, A.D.; Cockburn, J.M. (1989). How Do Old Dogs Learn New Tricks: Teaching a Technological Skill to Brain Injured People. Cortex 25: 115-9.

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