ANAMNESE INFANTIL

ANTECEDENTES PESSOAIS

Nome:______________________________________________________________________

Data de nascimento:____________________ Idade:_______________ Sexo:_____________

Local de Nascimento: Cidade:________________________________ Estado:____________

Endereço:___________________________________________________________________

Bairro:_________________________________ Cidade:______________________________

Estado:________________________________ Telefone:_____________________________

Escola:_____________________________________________________________________

Série:_________________________________ Turno:_______________________________

Telefone:___________________________________________________________________

Nome do Pai:________________________________________________________________

Local de Nascimento: Cidade:________________________________ Estado:____________

Nacionalidade:_______________________________________________________________

Escolaridade:________________________________________________________________

Profissão:___________________________________________________________________

Local de Trabalho:______________________________ Telefone:______________________

Nome da Mãe:_______________________________________________________________

Local de Nascimento: Cidade:________________________________ Estado:____________

Nacionalidade:_______________________________________________________________

Escolaridade:________________________________________________________________

Profissão:___________________________________________________________________

Local de Trabalho:______________________________ Telefone:______________________

QUEIXA:__________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
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1 – CONCEPÇÃO

A criança foi desejada?________________________________________________________

Ordem nas gestações:____________________ Ordem nos nascimentos:_________________

Abortos:________________ Naturais:_________________ Provocados:_________________

Por quê?____________________________________________________________________

Filhos: Natimortos:_______________ Vivos:________________ Mortos:________________

Causa Mortis:________________________________________________________________

2 – GESTAÇÃO

Quanto tempo após o casamento?________________________________________________

Enjoos?_______________________________ Quando?______________________________

Vômitos?______________________________ Quando?______________________________

Quando sentiu a criança mexer?_________________________________________________

Como reagiu ao fato?__________________________________________________________

Fez pré-natal?___________________________ Parto sem dor?________________________

Incompatibilidade sanguínea?___________________________________________________

Exame de sangue:____________________ Raio X:______________ Transfusões:_________

Tombos:_________________ Doenças:_________________ Hemorragias:_______________

Convulsões:_________________________________________________________________

3 – CONDIÇÕES DO NASCIMENTO

Foi em maternidade?_______________________ Em casa?___________________________

Quem atendeu?_______________________________________________________________

Parto Normal?_____________________________ Fórceps?___________________________

Cesariana?________________________________ Por quê?___________________________

Quanto tempo durou o trabalho de parto?__________________________________________

Foi cefálico?_______________ Foi pélvico?______________ Outra posição: _____________

A tempo?_____________________________ Prematuro?_____________________________

Tomou Anestesias?___________________________________________________________

Peso:__________________ Cor ao nascer:__________________ Chorou logo?___________

Havia alguma lesão, cicatriz ou deformidades notadas no nascimento?___________________

Teve complicações após o nascimento?____________________________________________

Oxigênio?_______________ Incubadora?________________ Icterícia?_________________

Transfusão?______________ Por quê?____________________________________________

4 – DESENVOLVIEMNTO

4.1 - Sono

Dorme bem?__________________________ Pula quando dorme?______________________

Baba a noite?_________________________ Sua durante o sono?_______________________

Fala dormindo?_______________________ Grita durante o sono?______________________

Range os dentes?______________________ Esbugalha os olhos sem acordar?____________

Sonâmbulo?__________________________ Acorda muito a noite?_____________________

Tem pesadelos?_______________________ Levanta pernas e braços?___________________

Acorda nos pés da cama?__________________ Joga as cobertas?______________________

Dorme em quarto separado dos pais?________________ Desde que idade?_______________

Qual a atitude tomada?_________________________________________________________

Cama individual?_____________________ dorme com alguém no quarto?_______________

Acorda e vai para a cama dos pais?_______________________________________________

Qual a atitude tomada?_________________________________________________________

Precisa de luz acesa para dormir?________________________________________________

4.2 – Alimentação

Mamou direito?_______________ Sucção?______________ Engolia bem?_______________

Alimentação natural?____________________ Até quando?___________________________

Mamadeira?___________________________ Até quando?___________________________

Comida de sal?___________________ Quais?______________________________________

Desde quando?___________________ Houve orientação médica?______________________

Come normalmente?____________________ Rejeita a alimentação?____________________

É forçado a comer?_____________________ É super alimentado?______________________

Vomita frequentemente?_______________________________________________________

Diarreia?____________________________ Prisão de ventre?_________________________

Frequência:__________________________________________________________________

Recebeu ou recebe ajuda para alimentação?________________________________________

4.3 – Desenvolvimento Psicomotor

Com que idade sorriu?______________________ Fixou a cabeça?______________________

Engatinhou?_______________ Ficou de pé?________________ Andou?________________

Quando falou a primeira palavra?________________________________________________

Falou corretamente?___________________________________________________________

Trocou as letras?________________ Até que idade?_________________________________

Falou muito errado?_____________ Até que idade?_________________________________

Gaguejou ou gagueja?___________________ É destro ou sinistro?_____________________

Controle dos esfíncteres (noturno e diurno) ________________________________________

Quem fez?__________________________ Como fez?_______________________________

É muito agitado?_____________________ Movimenta-se muito?______________________

É desastrado?_______________________ Perde equilíbrio facilmente?__________________

4.4 – Manipulações

Usou chupeta?_______________________ Até quando?______________________________

Chupou o dedo?______________________ Até quando?_____________________________

Roeu ou roí as unhas?_____________________ Puxa as orelhas?_______________________

Arranca os cabelos?_______________________ Morde os lábios?______________________

Qual a atitude frente a esses hábitos?______________________________________________

4.5 – Tiques

Quais os tiques que apresenta?___________________________________________________

Mudou de tiques?______________________ Sequencia:_____________________________

Atitudes tomadas?____________________________________________________________

4.6 – Escolaridade

Com que idade iniciou?_________________ Fez jardim?_______________ Pré?__________

Como foi o primeiro dia na escola?_______________________________________________

Vai bem?____________________________ Gosta de estudar?_________________________

É castigado quando tira notas baixas?_____________________________________________

Os pais ajudam no estudo?________________ A criança tem dificuldade?________________

Em que matérias?_____________________________________________________________

Alguma dificuldade especial de alfabetização?______________________________________

Qual a opinião dos professores sobre a criança?_____________________________________

É irrequieto na classe?____________________ Já foi reprovado?_______________________

Quando?_______________________________ Por quê?_____________________________

Onde fazia a lição?____________________________________________________________

Descreva:

A – Relação criança-professor:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

B – Relação pais-professores:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
C – Qualquer problema nos brinquedos escolares:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4.7 – Sociabilidade

Tem companheiros?___________________________________________________________

De que idade?________________________________________________________________

Prefere brincar sozinhas ou com eles?_____________________________________________

Domina ou é dominado?_______________________________________________________

Adapta-se facilmente ao meio?__________________________________________________

Que tipo de brincadeiras prefere?________________________________________________

Que tipo rejeita?_____________________________________________________________

Trabalhou ou trabalha?_________________________________________________________

Com que idade começou?______________________________________________________

Por quê?____________________________________________________________________

4.8 – Reações emocionais

Qual o temperamento da criança?________________________________________________

Chora com facilidade?_________________________________________________________

Tem medo?_________________________ De quê? _________________________________

Qual atitude tomada?__________________________________________________________

Tem crises de birra?___________________________________________________________

4.9 – Sexualidade

A criança tem curiosidade sexual?________________________________________________

Como os pais lidam com o assunto?______________________________________________

Masturbação?___________ Em que idade?________________ Frequência?______________

Atitude dos pais?_____________________________________________________________

Alguma experiência sexual precoce?_________________ Com quem?__________________

Foi dada alguma informação sexual?_________________ Por quem?___________________

Quando se deu a menarca?_____________________ Reação?_________________________

5 – DOENÇAS

Doenças Idade Grau

Sarampo
Rubéola
Catapora
Coqueluche
Difteria
Escarlatina
Caxumba
Gripe
Pneumonia
Febres altas (convulsões)
Amigdalite
Sinusites
Poliomielite
Epilepsia
Encefalite
Meningite
Atorreias (secreção)
Outras

A criança já sofreu algum acidente? ( ) Não ( ) Sim

Descreva:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

A criança já sofreu alguma pancada na cabeça ou ouvido? ( ) Não ( ) Sim

Onde?_____________________________________________________________________

Ficou inconsciente? ( ) Não ( ) Sim

Por quanto tempo?___________________________________________________________

A criança tem problemas visuais? ( ) Não ( ) Sim

Descreva:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Tem problemas alérgicos? ( ) Não ( ) Sim

A quê?_____________________________________________________________________

Qual a reação?_______________________________________________________________

Saúde atual: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Deficiente

6 – INFORMAÇÕES SOBRE A AUDIÇÃO

Alguma vez teve dúvidas sobre a capacidade auditiva do seu filho?

( ) Não ( ) Sim

Por quê?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Infecção no ouvido?

( ) Não ( ) Sim

( ) Direito ( ) Esquerdo

Descreva:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Quando foi a ultima vez que teve otite (inflamação) ou otalgia (dor)?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Purgação?

( ) Não ( ) Sim
( ) Direito ( ) Esquerdo

Descreva:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

A criança esteve alguma vez exposta a ruído alto ou explosão?

( ) Não ( ) Sim

Teve reação a algum medicamento?______________________________________________

Qual?______________________________________________________________________

Sua audição é a mesma todos os dias?

( ) Não ( ) Sim

Sob quais condições varia?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

A qualidade da voz da criança é normal?__________________________________________

Riso?__________________________________ Choro?______________________________

É normalmente alta, suave, monótona?____________________________________________

A criança se confunde com a direção do som?

( ) Não ( ) Sim

A criança parece ouvir pior em ambiente ruidoso?

( ) Não ( ) Sim

A criança se incomoda com lugares barulhentos ou sons fortes?

( ) Não ( ) Sim

A criança prefere um dos ouvidos?

( ) Não ( ) Sim

A criança olha no rosto do falante?

( ) Não ( ) Sim

A criança responde a vibrações?

( ) Não ( ) Sim

A criança usa aparelho de amplificação?

( ) Não ( ) Sim

( ) Direito ( ) Esquerdo

Tipo:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

7 – INFORMAÇÕES SOBRE A FALA E A LINGUAGEM

Com que idade emitiu suas primeiras palavras?____________________________________

Exemplos:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Com que idade emitiu suas primeiras sentenças?___________________________________

Exemplos:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Seu filho começou a balbuciar ou falar e depois parou?

( ) Não ( ) Sim

Descreva:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Dê um exemplo de uma sentença típica que ele usa agora:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Como explica o que deseja?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Entre as situações abaixo, qual é a mais típica de sua criança em relação à compreensão da
fala?

( ) Não entende o que lhe é dito

( ) Entende muito pouco o que lhe é dito
( ) Entende o que é dito quando o falante gesticula
( ) Entende ordens ou questões familiares
( ) Entende rapidamente tudo o que lhe é dito

Entre as situações abaixo, qual é a mais típica de sua criança quando ela quer se expressar?

( ) Não usa fala ou gestos para se comunicar

( ) Usa gestos ou movimentos mas não fala
( ) Usa fala, mas somente vocábulos isolados
( ) Sua fala é entendida pela família mas não por estranhos
( ) Sua fala é entendida por todos
( ) Sua fala é rapidamente inteligível

Existe alguma informação sobre a comunicação do seu filho que é importante para você?

( ) Não ( ) Sim

Descreva:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8 – INFORMAÇÕES SOBRE O COMPORTAMENTO GERAL

A criança

Faz trabalho regulares em casa? (enumere)

___________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________
Parece extremamente ativa?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Sua criança esta tomando algum medicamento?____________________________________

Qual?_____________________________________________________________________

Por que?___________________________________________________________________

Apresenta comportamento constante?__________________________________________

Apresenta comportamento consistente de situação para situação?______________________

Explique:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Seu filho ouve o que quer ouvir ou simplesmente ignora a fala quando dirigida a ele?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Tem algum talento especial?___________________________________________________

Deficiências?_______________________________________________________________

Entre os fatores abaixo quais os que você acredita que estejam relacionados com o problema
de sua criança?

( ) Problemas de audição
( ) Problemas de percepção auditiva
( ) Problemas de linguagem
( ) Problemas emocionais
( ) Lesão corporal
( ) Rivalidade entre irmãos
( ) Teimosia
( ) Falta de companheiros para brincar
( ) Problema comportamental
( ) Hiper proteção materna
( ) Hiper proteção paterna
( ) Negligência materna
( ) Negligência paterna
( ) Inconsistência no comportamento dos pais
( ) Retardo mental
( ) Problemas ambientais
( ) Problemas de leitura
( ) Outros problemas de aprendizagem
( ) Outros
Descreva:___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________

Antecedentes familiares

Alguém nervoso na família?____________________________________________________

Como é o nervosismo?_________________________________________________________

Alguém com limitação intelectual?_______________________________________________

Asmático?________________________________ Alérgico?__________________________

Alcoólatra?______________________________ Com ataques?________________________

Internação em manicômio?______________________ Epilepsia?______________________

Tem parente com problemas de audição?___________ Relação com a criança?____________

Causa de seu problema de audição?______________________________________________

Problemas de fala na família?___________________________________________________

Problemas de aprendizagem?____________________________________________________

Falam-se outros idiomas em casa?________________________________________________

Ambiente familiar

Os pais vivem juntos?

( ) Sim
( ) Casados ( ) Amasiados

Há quanto tempo?____________________________________________________________

Vivem bem?_________________________________________________________________

( ) Não

Separados há quanto tempo?____________________________________________________

Vivem sozinhos?_____________________________________________________________

Como a criança recebe esta situação?_____________________________________________

Mora em companhia dos pais?___________________________________________________

Na casa de qual deles?_________________________________________________________

Os pais são religiosos?

( ) Não ( ) Sim

Qual religião?________________________________________________________________

E os filhos?__________________________________________________________________

Os pais impõem a sua religião aos filhos?__________________________________________

Há filhos com religião diferente da dos pais?_______________________________________

Relacionamento familiar

Como se relaciona o pai e a criança?

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Como se relaciona a mãe e a criança?

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Como se relaciona a criança com cada irmão?

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9 – DESCRIÇÃO DE UM DIA DA CRIANÇA

Como é um dia comum da criança?

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Como é um dia de lazer da criança?

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10 – OBSERVAÇÕES GERAIS

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