ANAMNESE INFANTIL

I. Identificação
Nome: _____________________________________________________________________________
Idade:_____________anos Data de nascimento:__________________ Sexo:_______________
Escola: _____________________________________________________________________________
Pai: ______________________________________Idade: ________Profissão Atual:________________
Mãe: _____________________________________Idade: ________Profissão Atual:________________

II. Queixa ou Motivo da consulta

Queixa Principal:______________________________________________________________________
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Há quanto tempo? ____________________________________________________________________
Realizou algum tipo de tratamento? Qual? _________________________________________________
Toma (tomou) medicação para resolver essa queixa? ________________________________________
Atitudes frente às queixas:______________________________________________________________
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III. Antecedentes Familiares

Nervosismo? Quem? Como?____________________________________________________________

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Déficit mental?_______________________________________________________________________
Doença mental?________Internado, quantas vezes?_________Sintomas ou diagnóstico?___________
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Alcoolismo?__________________________________________________________________________
Jogo?______________________________________________________________________________
Fuga?______________________________________________________________________________
IV. Antecedentes pessoais
1. Concepção
A criança foi desejada? _______ Foi Planejada? _____ Posição na ordem das gestações:___________
Posição na ordem dos nascimentos :______________________________________________________
Abortos naturais: __________________________ Provocados:_______________________
Natimortos:_______________________________Filhos mortos:_____________________
Causa mortis:_____________________________Idade:____________________________

GENETOGRAMA

2. Gestação
Quanto tempo após o casamento? __________ Enjoou quanto tempo? _________________________
Vomitou quanto tempo?_______________________________________________________________
Quais as sensações psicológicas sentidas durante a gravidez?
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Quando sentiu a criança mexer e como reagiu a esta sensação?
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Fez pré-natal? _____________ Exame de Sangue?________________ Urina?____________________
Fez preparação para parto sem dor?______________________________________________________
Tirou radiografias, em que mês e por quê?_________________________________________________
Doenças durante a gestação: ___________________________________________________________
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Medicamentos durante a gestação: _______________________________________________________
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Observações:
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 3. Condições do nascimento
Local: ______________________________________________________________________________
Desenvolvimento do parto: Natural ( ) Fórceps ( ) Cesária ( )
Descrição do parto: duração: __________________________ Alguma intercorrência? _____________
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Posição do nascimento: de cabeça ( ) de nádegas ( ) ombro ( ) transversal ( )
Primeiras reações: chorou logo?________________ ficou roxo demais? _______________
Ficou preto? __________ quanto tempo? _________________Precisou de oxigênio?______________
Reações após o primeiro dia de vida: Ficou ictérico? _______________________________
Observações:
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4. Conduta, comportamento e desenvolvimento

SONO
Que horas vai dormir? _________ Que horas acorda? __________ Todos os dias assim? ___________
Dorme bem? Se mexe muito? Dorme a noite toda?__________________________________________
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Pula quando dorme? ___________ Desde quando? ________________ Baba à noite? _____________
Desde quando? ____________ Sua durante o sono? ___________ Desde quando? ________________
Fala dormindo? ___________ Desde quando? ____________ Grita durante o sono? _______________
Desde quando? __________ Range os dentes? ____________ Desde quando? ___________________
É sonâmbulo?_____________ Desde quando? _____________
Acorda várias vezes a noite e torna a dormir facilmente?______________________________________
Acorda quando tem um sono mal e mostra-se aflito? _________________________________________
Levanta as pernas? ___________________________ Mexe os braços? _________________________
Faz outros movimentos sem acordar e sem se lembrar no dia seguinte?__________________________
Dorme do lado da cabeceira e acorda nos pés da cama?______________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?_________ Desde quando? _____________________
Qual a atitude tomada para separá-lo (a)? _________________________________________________
Tem cama individual? ___________ Dorme com outra pessoa? ________________________________
Acorda e vai para a cama dos pais? ____________ Qual a atitude dos pais? ______________________
Observações: ________________________________________________________________________
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ALIMENTAÇÃO
Quanto tempo após o parto recebeu a primeira alimentação?____________Mamou logo? __________
Engoliu logo? ___________ Vomitou? ___________Alimentação natural até quando? ______________
Mamadeira até quando? _________
Em que idade começou a receber alimentação salgada e qual a consistência?____________
Atitude do desmame:
Seio: ______________________________________________________________________________
Mamadeira: _________________________________________________________________________
Rejeitou alimentação alguma vez: ________________________________________________________
É ou foi forçado (a) a comer? ___________________________________________________________
Quando forçado (a) vomitou? ___________________________________________________________
Atitude tomada: ______________________________________________________________________
É ou foi super alimentado (a) ? __________________________________________________________
O que gosta de comer? ________________________________________________________________
Come regularmente? (muito, pouco, adequadamente) ________________________________________
Como é a sua rotina alimentar geralmente? ________________________________________________
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___________________________________________________________________________________
Observações: ________________________________________________________________________
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DESENVOLVIMENTO
Quando ele (a): Sorriu:_________Engatinhou:____________Sentou:____________Andou:__________
Ficou em pé:______ Falou as primeiras palavras:_________ Corretamente:_______________________
Trocou as letras? _____________________________________________________________________
Falou muito errado?____________________ Gaguejou?______________________________________
Controle dos esfíncteres: Anal diurno: _____________Vesical diurno:____________________________
Como foi ensinado o controle dos esfíncteres?______________________________________________
Dextro ou sinistro?________________ Dentição:____________________________________________
Observações: ________________________________________________________________________
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Brinca com crianças de sua idade, mais velhas ou mais novas? ________________________________
Lidera nos brinquedos?____________Adapta-se bem ao meio? ________________________________
Quem são os companheiros da criança?___________________________________________________
Quem os escolhe? ____________________________________________________________________
Observações:________________________________________________________________________
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Doenças: ___________________________________________________________________________
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Como passou?_______________________________________________________________________
Convulsões?_________________________________________________________________________
Desmaios? ________Ficou roxo alguma vez?__________ Ficou mole?_________Ficou duro?________
Observações:________________________________________________________________________
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Foi operado (a), idade, qual e anestesia? __________________________________________________
Vacinas?______________________________Febre?________________________________________
Sofreu algum traumatismo?_____________________________________________________________
Observações:________________________________________________________________________
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MANIPULAÇÕES
Usou chupeta até quando?____________Chupou dedo até quando?____________________________
Roeu ou rói unhas até quando?___________________Puxa a orelha?__________________________
Arranca os cabelos?_______________________Morde os lábios?______________________________
Qual a atitude diante desses hábitos?_____________________________________________________
Tiques: _____________________________________________________________________________
Atitudes tomadas:_____________________________________________________________________
Observações:________________________________________________________________________
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SEXUALIDADE
Curiosidade sexual?___________________________________________________________________
Atitude dos pais:______________________________________________________________________
Masturbação, em que idade, freqüência? __________________________________________________
Por quem é feita a educação sexual, quando e como?________________________________________
Observações:________________________________________________________________________
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SOCIABILIDADE
Tem companheiros os prefere brincar sozinho (a)? __________________________________________
Faz amigos facilmente? _______________Dá-se bem com eles?_______________________________
Desinteressa-se logo dos brinquedos? ________ Que tipo de brinquedos/ brincadeiras prefere?
_____________________________________________________________________________
É excessivamente cuidadoso (a) com seus brinquedos?_______________________________________

AMBIENTE FAMILIAR
Entre os pais: ________________________________________________________________________
Entre a mãe e a criança: _______________________________________________________________
Entre o pai e a criança: ________________________________________________________________
Entre os irmãos: ______________________________________________________________________
Entre os avós e pais da criança: _________________________________________________________
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Entre os pais e os demais irmãos: ________________________________________________________
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Entre os avós e a criança: ______________________________________________________________
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ESCOLARIDADE
Estuda onde? _______________________________________________________________________
Que ano está? ____________ Que período (horário) estuda? _________________________________
Vai bem na escola?________Gosta de estudar?__________Os pais estudam com a criança?________
Quer ser o primeiro aluno?__________________Gosta da professora?___________________________
É castigado (a) quando não tira boas notas?________________________________________________
Dificuldade em matemática?__________Leitura?___________Escrita?___________________________
Interpretação de texto?_______Memorização?_________Atenção?_________Concentração?_______
Alguma outra dificuldade?______________________________________________________________
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Nervosismo excessivo em provas?_____________ É irrequieto na classe?________________________
Foi reprovado alguma vez? Por quê? _____________________________________________________
Esteve em escola infantil?__________Freqüentou Jardim de Infância?___________________________
Mudou muito de escola?________________________________________________________________
Como é o relacionamento da família com a escola? __________________________________________
Observações:________________________________________________________________________
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Pedir informações sobre um dia da semana da criança, sua rotina, atividade; e um dia no final de
semana. (Resumido).
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 V. Observações adicionais (dos pais)
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VI. Observações adicionais (do aluno-estagiário)

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VII. EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO (data/descrição do atendimento)

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