Andrade Neto F et al.

Ultrassonografia nas massas ICONOGRAPHIC ESSAY ENSAIO ICONOGRÁFICO • anexiais: aspectos de imagem

Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem*
Ultrasonography of adnexal masses: imaging findings Francisco Andrade Neto1, Ricardo Palma-Dias2, Fabrício da Silva Costa3

Resumo A ultrassonografia realizada por um habilidoso e experiente examinador é considerada, atualmente, método de elevada acurácia no diagnóstico diferencial das massas anexiais. Os autores expõem uma revisão baseada em imagens ultrassonográficas das principais apresentações das massas anexiais, descrevendo suas características e localizações. Unitermos: Ultrassonografia; Neoplasias ovarianas; Doenças dos anexos; Pelve. Abstract Transabdominal and transvaginal ultrasonography performed by a skilled and experienced investigator is currently considered as a highly accurate method in the differential diagnosis of adnexal masses. The authors set out a review based on sonographic images demonstrating the main presentations of adnexal masses, describing their characteristics and locations. Keywords: Ultrasonography; Ovarian neoplasms; Adnexal diseases; Pelvis.
Andrade Neto F, Palma-Dias R, Costa FS. Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem. Radiol Bras. 2011 Jan/Fev; 44(1):59–67.

INTRODUÇÃO A ultrassonografia é ferramenta importante na avaliação das massas anexiais e na definição de diagnósticos diferenciais destas condições(1). Em crianças, diante da limitação do exame clínico, a ultrassonografia por via abdominal torna-se preferencial na investigação complementar(2). A ultras-

sonografia transvaginal (USTV) é, atualmente, considerada método de elevada acurácia na avaliação de massas anexiais e cistos ovarianos(1–3). Esta modalidade de diagnóstico tem sido relacionada diretamente com a habilidade e experiência do examinador, especialmente nos diagnósticos diferenciais

entre massas anexiais benignas e malignas, embora diversos autores tenham demonstrado, de modo semelhante, elevada precisão diagnóstica(3–9). O examinador deve, portanto, estar familiarizado com as possíveis apresentações do ovário normal (Figura 1) e com as características das lesões provavelmente benignas e malignas.

Figura 1. Ovários normais. A,B: USTV mostrando ovários de morfologia normal. Em A, técnica de medida para a obtenção do volume ovariano.

* Trabalho realizado na Clínica Mater Imagem, Fortaleza, CE, Brasil, e no Ultrasound Department, The Royal Women’s Hospital, Melbourne, VIC, Australia. 1. Médico formado pela Universidade Estadual do Ceará (UECE), Ex-Bolsista de Iniciação Científica do PIBIC/CNPq, Fortaleza, CE, Brasil.

2. Doutor, Staff Specialist Obstetrician, The Royal Women’s Hospital, Melbourne, VIC, Australia. 3. Doutor, Professor Adjunto da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Estadual do Ceará (UECE), Fortaleza, CE, Brasil, Postdoctoral Fellow, Department of Perinatal Medicine, The Royal Women’s Hospital, Melbourne, VIC, Australia.

Endereço para correspondência: Dr. Fabrício Costa. Ultrasound Department, Royal Women’s Hospital. Locked Bag 300, Grattan St & Flemington Rd, Parkville 3052 VIC, Australia. E-mail: fabricio.costa@thewomens.org.au Recebido para publicação em 3/9/2009. Aceito, após revisão, em 23/7/2010.

Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):59–67
0100-3984 © Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

59

Possuem. classicamente. a ultrassonografia tridimensional e o Doppler.7). por serem. bem como diante da possibilidade de suspeição morfológica de neoplasias ovarianas à ultrassonografia. 2011 Jan/Fev. CA-15. CA-19. são recomendados por aumentarem a sensibilidade e a especificidade na diferenciação de tumores ovarianos(9–12).4 e alfa-fetoproteína. havendo a possibilidade de complicar com hemorragia(13). Possuem. Os cistos hemorrágicos (Figura 4) são mais observados em mulheres na pré-menopausa e podem cursar com dor pélvica. Os cistos foliculares são frequentes na menacme e podem ocorrer em até 17% das mulheres na pós-menopausa. multisseptados e bilaterais. conteúdo líquido seroso anecoico. aspecto ecográfico A B C D Figura 2. os cistos funcionais. paredes delgadas. assim como marcadores tumorais. em gestação múltipla ou em situação conhecida como hiperreactio luteinalis(13). frequentemente. Podem ser encontrados na doença trofoblástica gestacional.Andrade Neto F et al. Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem No auxílio ao diagnóstico diferencial das massas anexiais. Cistos tecaluteínicos são usualmente grandes. A: USTV evidenciando ovário esquerdo com folículo dominante (F). são os mais comuns. traçamos uma breve exposição das mais comuns apresentações de massas anexiais.44(1):59–67 . 60 Radiol Bras. mas cuja verdadeira incidência é desconhecida. em sua grande parte. Cisto funcional.9. resultantes da função normal ovariana. resultantes da estimulação hormonal de elevados níveis circulantes de hCG. com paredes ecogênicas e conteúdo ocasionalmente hiperecogênico nos casos de cistos hemorrágicos (Figura 3)(7). paredes delgadas. B: Ultrassonografia abdominal evidenciando cisto simples. comumente atingem tamanho máximo na 10ª semana e regridem espontaneamente por volta da 16ª semana. CA-72. assintomáticos (Figura 2)(1. por meio da USTV. Apresentam. de contornos definidos. com conteúdo líquido anecoico. CISTOS FUNCIONAIS Entre as massas anexiais císticas. CA-125. e podem medir até 8 cm de diâmetro(1. Seu aspecto ultrassonográfico característico consiste em achado de formação cística. Frente ao desafio do diagnóstico diferencial. em pacientes distintas.13). a saber. São achados habituais também na segunda fase do ciclo menstrual em pa- cientes não grávidas. Cistos de corpo lúteo são frequentes no primeiro trimestre de gestação. caracteristicamente.D: Imagens ilustrando as mesmas características. aspecto unilocular. tipicamente no meio do ciclo(7).3. C.

D: Ovário direito com três corpos lúteos (setas) e líquido livre peritoneal (LV) em paciente submetida a terapia de indução da ovulação. Aconselha-se o acompanhamento seriado dessas pacientes. dentro do cisto. Corpo lúteo. de parede delgada e conteúdo ecogênico. CISTOS PARATUBÁRIOS/ PARAOVARIANOS Estes cistos são originários de estruturas mesonéfricas (wolffianas). de aspecto reticular.13). O diagnostico diferencial com endometrioma deve ser realizado na primeira fase do ciclo menstrual seguinte. compatível com cisto de conteúdo hemorrágico. Coágulos (Figura 5) podem ser evidenciados como formações ecogênicas de aspecto heterogêneo. algumas vezes com imagem sugestiva de neoplasia(7. sem traço de vascularização ao uso do Doppler colorido. A: Ovário direito com formação cística em seu interior.13). em ovário direito. paramesonéfricas (müllerianas) ou de inclusões mesoteliais(1). 2011 Jan/Fev. C: Ovário direito com corpo lúteo (seta) com débris. pois estes cistos costumam desaparecer em até oito semanas(7. heterogêneo linear em diversos planos.44(1):59–67 61 . bem delimitada. B: Doppler colorido – o halo de vascularização em torno do corpo lúteo (CL) caracteriza o aspecto de imagem em “anel-de-fogo”. Cisto hemorrágico.Andrade Neto F et al. característico do corpo lúteo (seta). sugestivo de hemorragia em seu interior – conteúdo ecogênico heterogêneo linear de aspecto reticular. O apêndice vesiculoso (hidátide de Morgagni) é o cisto paramesonéfrico Figura 4. de conteúdo heterogêneo linear em vários planos. Radiol Bras. Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem Figura 3. USTV mostrando massa de aspecto cístico (setas).

Podem aparecer no centro da pelve em pacientes submetidas a cirurgias pélvicas prévias. os quais possuem aspecto ecográfico normal (Figura 7)(7). com septos e conteúdo ecogênico irregular (seta). frequentemente encontrado a partir de uma das fímbrias ao final da tuba uterina. e sem vascularização evidenciada ao Doppler colorido. multiloculadas. doença inflamatória pélvica ou endometriose.44(1):59–67 62 . de parede delgada. em geral. Apresenta-se. Quando manifestam-se com componentes sólidos ou mistos. com presença de atenuação ou sombra acústica posterior.Andrade Neto F et al. A. comumente. em mulheres com história de cirurgia abdominal. ecograficamente. separadas dos ovários. compatível com coágulo retraído (seta interrompida) em ovário direito. até 10 mm no maior diâmetro. com conteúdo anecoico. Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem Figura 5. apresentar septações. 2011 Jan/Fev. Podem vir com componente sólido avascular calcificado. são grandes formações císticas. CISTOS DE INCLUSÃO PERITONEAL Os cistos de inclusão peritoneal ocorrem classicamente em decorrência do acú- mulo de líquido produzido pelos ovários aprisionados por aderências peritoneais. ajudando na caracterização do coágulo. homogêneas. mais comum. adjacente e separado do ovário ipsilateral (OD).13–15). Tipicamente. Cisto de Inclusão peritoneal. B: O uso do Doppler colorido. Figura 6. trauma. descarta vascularização no interior da massa (seta interrompida). Cisto para-ovariano. separada do ovário. Coágulo em cisto hemorrágico. Ultrassonografia do anexo direito evidenciando imagem de cisto unilocular. São descritas apresentações de endometriomas com parede hiperecoica ou com nodulações(13–15). na mesma paciente. ENDOMETRIOMAS Os endometriomas apresentam-se como estruturas bem delimitadas. Radiol Bras. USTV mostrando grande formação de aspecto cístico. próximo a um ovário normal. e podem. e mede.7).B: Cisto hemorrágico (C) com massa de ecogenicidade heterogênea em seu interior. porém diferem destes por serem de aspecto ecogênico mais homogêneo (Figura 8)(1. Figura 7. As setas mostram discretas protrusões internas da parede do cisto. à ultrassonografia abdominal. deformável. com conteúdo de baixa a média densidade ecogênica. com parede delgada. podem ser confundidos com cisto hemorrágico ou neoplasia. mas separado dele (Figura 6)(1.

A ultrassonografia revela. Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem Figura 8. 2011 Jan/Fev. uni ou multiloculares. A: Endometrioma em ovário esquerdo – massa cística preenchida por ecos de baixa intensidade. Normalmente apresentam-se multiloculados. 63 . Os cistoadenocarcinomas concorrem com até 10% das neoplasias primárias dos ovários.17). com possibilidade de apresentarem atenuação de feixe acústico. com múltiplas projeções e septações grosseiras.16).14. Fibroma ovariano. com conteúdo ecográfico que pode variar de acordo com a presença de quantidades variáveis de sangue ou proteína em seu interior. Na ultrassonografia. usualmente. delimitada. são evidenciados por imagens sólidas. FIBROMAS Os fibromas são considerados as neoplasias benignas sólidas mais comuns dos ovários. frequentemente. A imagem de seu interior evidencia conteúdo ecogênico. Os cistoadenomas serosos constituem cerca de 20% das massas benignas ovarianas. massa cística multiloculada de paredes finas ecogênicas. hipoecogênica. Tais possíveis diferenças de densidade do conteúdo cístico conferem variadas apresentações ecogênicas em múltiplos compartimentos(14. O uso da ultrassonografia Doppler evidencia vascularização de seu conteúdo (Figura 12). descartando tratar-se de massa sólida. entretanto. sem halos de vascularização ao Doppler colorido e com sombra acústica posterior (setas).44(1):59–67 Figura 9. USTV mostrando formação de aspecto sólido. ascite e hidrotórax caracteriza a síndrome de Meigs(14).16. B: Mesmo endometrioma.16).16. podendo revelar. A evidên- cia de conteúdo ecogênico variável em massa cística multiloculada anexial sugere o cistoadenoma mucinoso (Figura 11)(14). Ascite volumosa e.14. ainda. Calcificações densas são conhecidas nos fibromas e podem ser visualizadas como sombra acústica posterior à massa (Figura 9)(14. Os cistoadenomas mucinosos representam até 25% das neoplasias ovarianas(1). caracteristicamente hipoecoicas e homogêneas. de tamanhos variáveis.17). Podem ser encontrados em qualquer idade. Apresentam-se como cistos complexos de paredes finas. podendo alcançar medidas superiores a 20 cm. TUMORES DA SUPERFÍCIE EPITELIAL Os tumores da superfície epitelial representam cerca de 60% de todas as neoplasias ovarianas e até 90% das neoplasias primárias do ovário(1). Radiol Bras.7. com visualização ao Doppler colorido mostrando ausência de vasos no seu interior. A associação de fibroma ovariano.Andrade Neto F et al. de aspecto mais homogêneo que os cistos hemorrágicos e de parede bem delimitada. incidem mais frequentemente em mulheres de meia-idade(14). áreas de projeções papilares (Figura 10)(13. Endometriomas. desproporcional às massas anexiais evidenciadas é achado usual(1.

também. sendo o carcinoma endometrioide o segundo tumor ovariano epitelial maligno mais frequente(7). massa ecogênica complexa. conglomerado de pequenos cistos e ecos finos decorrentes do espesso conteúdo. Cistoadenoma seroso. de parede bem delimitada. Cistoadenocarcinoma. em alguns casos.Andrade Neto F et al. 64 Radiol Bras. USTV de ovário evidenciando cistoadenoma mucinoso – massa multiloculada com septações finas e numerosas. Cistoadenoma mucinoso. Figura 11. A: USTV de ovário esquerdo evidenciando cistoadenoma seroso com fina septação. B: USTV mostrando. Os tumores de células de transição.44(1):59–67 . 2011 Jan/Fev. com conteúdo ecogênico variando entre os vários compartimentos da massa (setas). o carcinoma de células claras e o carcinoma indiferenciado são menos frequentes e de difícil diferenciação ultrassonográfica. São em geral unilaterais(7). com Doppler evidenciando vascularização no componente sólido da massa. que pode atingir grande volume. B: USTV demonstrando massa unilocular de conteúdo anecoico. com Doppler colorido evidenciando vascularização no componente sólido da massa (asterisco). Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem Figura 10. São predominantemente malignos (cerca de 80%). conteúdo ecogênico heterogêneo. A: USTV evidenciando imagem tipicamente suspeita de malignidade – massa heterogênea em região de fossa ilíaca esquerda (setas). característico do cistoadenoma seroso. É frequente o achado de diminutas projeções papilares a partir da parede do cistoadenoma seroso. Os tumores endometrioides se apresentam tanto como massas císticas com projeções papilares ou como massas sólidas. de contornos irregulares. O carcinoma de células claras constitui 5% a 10% dos tumores ovarianos epitelioestromais malignos e possui características ul- Figura 12.

com áreas de hemorragia e edema.16.2).2). podendo ser identificadas calcificações(1. geralmente císticas. sendo em grande parte benignos(7. muito frequente- mente. mas. de conteúdo irregular e heterogêneo. Os tumores de células de transição (tumores de Brenner) constituem minoria das neoplasias ovarianas (1. Achados típicos à ultrassonografia são a presença de ecos de alta amplitude.13). ou cistos dermoides ovarianos. na infância e na adolescência. de componentes cístico. B: Aspecto semelhante. é acompanhada de importante dor abdominal. e a visualização de linhas e pontos hiperecogênicos dentro da massa (Figura 13). e sem halos de vascularização ao Doppler colorido. Esses achados heterogêneos traduzem a presença. conteúdo tipicamente irregular com linhas e pontos ecogênicos. de tecidos calcificados semelhantes a ossos e dentes. mas pode atingir tamanhos de até 28 vezes as dimensões normais(18).7.14. C.5%). Os teratomas císticos maduros e os cistos paraovarianos são citados como causa comum de torção(1. O estroma ovariano pode apresentar-se heterogêneo. constituem a neoplasia ovariana mais comum(1. Na ultrassonografia. Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem trassonográficas inespecíficas.17). como grandes massas complexas. em até 10% dos casos(2). parede hiperecogênica. sólido ou misto. compatível com conteúdo gorduroso heterogêneo com calcificações. O Doppler colorido pode evidenciar ausência de vascularização Figura 13.7). cabelo e tecido gorduroso(2. com presença de atenuação do feixe acústico posteriormente (setas). em ovário direito (seta). É frequente o achado de um complexo anexial ou de massa pelveabdominal. com ecos lineares. e sem evidência de vascularização ao Doppler colorido. 2011 Jan/Fev. São identificáveis em todas as faixas etá- rias. normalmente em mais de 4 cm. A: Achado de massa de aspecto gorduroso. TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS Os teratomas císticos maduros do ovário. são causa frequente de torção ovariana e podem ter apresentação bilateral. MISCELÂNEA A torção ovariana representa uma emergência ginecológica e.44(1):59–67 65 .5% a 2. Teratoma. nos teratomas císticos maduros.D: USTV em pacientes distintas – massa com presença de ecos regionais brilhantes e difusos. difusos ou focais.Andrade Neto F et al. Em crianças. assim como a presença de líquido livre pélvico. áreas de atenuação do feixe acústico posterior. a apresentação mais constante é o aumento do tamanho ovariano acometido. O padrão ultrassonográfico dos tumores de Brenner é caracterizado por pequenas massas hipoecoicas e sólidas. Radiol Bras. ecogênica. a mobilidade excessiva do ovário normal na pelve é a principal causa(2).

Andrade Neto F et al. Figura 14. adjacente ao ovário (asterisco). Esta paciente referia dor importante na região anexial esquerda durante a realização do exame. gravidez ectópica ou doença inflamatória pélvica(1. Pode ser evidenciada massa puramente cística. caracterizando hidrossalpinge. 3. O abscesso tubo-ovariano resulta de infecção do trato genital inferior. Salpingite. 2011 Jan/Fev. na ultrassonografia. A: USTV mostrando imagem de aspecto tubular. 2009. Martins WP. com múltiplas lojas.18). 4ª ed. Figura 15.13). Nastri CO. No abscesso.18). O diagnóstico diferencial é difícil e pode ser feito com cisto hemorrágico. B: A seta mostra imagem de septação incompleta com projeção linear em estrutura anecoica de formato tubular em fossa ilíaca esquerda.42:395–401.15. na ultrassono- grafia. Radiol Bras. a ponto de alterar a morfologia normal das estruturas anexiais.19:2138–43.13. mostrando formato tubular. ao passo que no complexo tubo-ovariano o ovário é evidenciado do processo inflamatório local(7. anecoica. e a presença de protrusões diametralmente opostas ao longo da parede da massa são marcadores ultrassonográficos confiáveis para o diagnóstico (Figura 15)(14. O formato tubular da massa. que ascende e provoca salpingite (Figura 14) e inflamação ovariana. estar apto a interagir com o médico assistente.44(1):59–67 . endometriose. ou com débris(7. Ultrassonografia pélvica em crianças e adolescentes. com conteúdo heterogêneo em seu interior. quando da resolução do quadro infeccioso. adjacente ao ovário (asterisco). Agradecimentos Ao programa PIBIC/CNPq. 66 Radiol Bras. 2. Dill-Macky MJ. O ultrassonografista deve estar. Sonographic assessment of nonmalignant ovarian cysts: does sonohistology exist? Hum Reprod. a fim de propor estratégias que possam melhor conduzir a terapêutica específica da paciente.15). van der Sandt HAGM. desta forma. septações finas. van Houwelingen JC.7. 2004. Ultra-sonografia ovariana. A hidrossalpinge caracteriza-se. portanto. por achado de dilatação da tuba uterina. Rio de Janeiro. Hidrossalpinge.16). pelo financiamento de bolsa de iniciação científica. Ultra-sonografia em obstetrícia e ginecologia. RJ: Guanabara Koogan. p. USTV evidenciando imagem ecogênica de formato tubular.9. CONCLUSÃO A correta identificação ultrassonográfica das massas anexiais é fundamental tanto para o rastreamento de afecções benignas quanto para o diagnóstico precoce e melhor seguimento das afecções malignas(2. 803–41. Leite SP. alongado. Os achados à ultrassonografia dependerão das apresentações da massa. A presença de septações incompletas e de pequenas projeções lineares predizem hidrossalpinge. de Kroon CD. o ovário pode não ser separadamente distinguível das estruturas anexiais. porém não é considerado de uso confiável nessa condição(2. et al. In: Callen PW. Atri M. usualmente nas porções da ampola e infundíbulo.11). 2002. bem preparado e ciente das diversas apresentações usuais das massas anexiais para. Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem do ovário acometido. REFERÊNCIAS 1. de conteúdo seroso e limpo(7). por vezes serpiginoso. editor.

Indian J Med Sci. et al.27:222–7. Ultrassonografia nas massas anexiais: aspectos de imagem 4. The reliability and distinguishability of ultrasound diagnosis of ovarian masses. 2005.28:1355–68. et al. 12. Chang HC. Jeong YY.44:879–99. Patel MD. 8. Munshi HN.23:87–105. 2008. Zayeri F. Effect of quality of gynaecological ultrasonography on management of patients with suspected ovarian cancer: a randomised controlled trial. et al. 2000. 2003.Andrade Neto F et al. Gynecol Oncol. Ganesan K. A practical approach to the ultrasound 14. Lippi UG. Dogra VS. Ultrasound Clin. Prka M. 46:757–64.102:41–8. 16. Joshi M. Ultrasound Q. Arenas JMB. Endometriosis. Ameye L.29:72–97. Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serum CA-125. characterization of adnexal masses. Bourne T. 2008. Valentin L. Joshi M. et al. Outwater EK.62:217–21. Nomelini RS. 6. 11. Reis FJC. 2006. 7. Bhatt S. Curr Opin Obstet Gynecol. Practical approach to the adnexal mass. et al. Fernandes LRA. 2008.99:1706–14. 2008. Kocakoc E. 2006.25:345–51. Minshi HN. Ultrasound Clin. Baracat FF. 2007. Radiographics. 2011 Jan/Fev. Pearls and pitfalls in diagnosis of ovarian torsion. Rev Bras Ginecol Obstet. 5. Murta EFC. Croat Med J. Radiol Bras. 17. Lancet Oncol. Semin Ultrasound CT MR. 2006. 2008. ultra-sonografia e o CA-125. Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário – papel dos marcadores tumorais. 2008. Ben-Nagi J. Anaraki FB. Ganesan K. Radiol Clin North Am. Dogra VS.20:1445–70. Van Calster B. Radiographics. Yazbek J. et al. Ultrasound of adnexal masses. Brown DL.9:124–31. Imaging evaluation of ovarian masses. Bagheban AA. 3:369–89. Three-dimensional ultrasonography and power Doppler in ovarian cancer screening of asymptomatic periand postmenopausal women. et al. Kang HK. Bhatt S. Rev Bras Ginecol Obstet. Raju SK. 2005.3:399–414. Kurjak A. 18. 15. Early diagnosis and predictors of malignancy of adnexal masses. Ultrasound characteristics of different types of adnexal malignancies. 10.44(1):59–67 67 . Timmerman D. Sonography of adnexal masses. J Natl Cancer Inst. Índice de risco de malignidade para tumores de ovário incorporando idade. 9.18:14–9. Testa A. 13. 2007.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful