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ANAMNESE INFANTIL

1.Identificao
Nome:_______________________________________________________________________
nascimento:_____________
Idade:_________
Sexo:_____
Cor:_____________
Religio:______________________Naturalidade:___________________Estado:___________
Escola:_________________________________________________Srie:________________
Pai:__________________________________________Profisso:_______________________
Me:_________________________________________Profisso:_______________________
Endereo:____________________________________________________________________
_________________________________________________________
2. Queixa ou Motivo da consulta
Queixa Principal:______________________________________________________________
Tempo:________________ Como ocorre:_________________________________________
Freqncia:_______________________O que levou a isso:____________________________
Conseqncias:_______________________________________________________________
Outras queixas:_______________________________________________________________
Atitude da me:_______________________________________________________________
Atitude do pai:________________________________________________________________
Parentes:____________________________________________________________________
Esforos para evitar comportamento:______________________________________________
3. Antecedentes pessoais
3.1 Concepo
A criana foi desejada?__________ Posio da ordem de nascimento: ________________
Abortos?______ Natimortos________ Filhos vivos_________ Filhos mortos____________
3.2 Gestao
Quanto tempo aps o casamento?__________________ Idade:___________ Enjoou?
________Tempo:_______________Vomitou?________Tempo:______________
Sensaes psicolgicas na gravidez_______________________________________________
Quando sentiu a criana mexer?__________________________________________________
Como reagiu?_________________________________________________________________
Fez pr- natal?_______ Preparao para parto sem dor?______________________________
Exame
de
sangue?________Radiografias?________
Transfuso
de
sangue?
___________Tombos?_______ Doenas antes da concepo?__________________
4. Condies de nascimento
Local:____________________________ Tipo de parto: _______________________________
Descrio do parto: ____________________________________________________________
Posio ao nascimento: ____________________________________________
Primeiras reaes: Chorou logo?_______Roxo?_____ Quanto tempo: ___________________
Precisou de oxignio?_____ Ficou ictercio?____ Tempo: ______________________________
Como o pai reagiu?____________________________________________

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5. Desenvolvimento
a) Sono
Dorme bem?___________ Pula quando dorme?______________ Baba a noite?__________
Sudorese?______________ Acorda vrias vezes e volta a dormir facilmente?_____________
Grita durante o sono?______ Dorme ao lado da cabeceira e acorda nos ps da cama?_______
Levanta as pernas ou mexe os braos?_______________ Range os dentes?______________
Esbugalha os olhos sem acordar?_____ Sonmbulo?____ Quando tem algum sonho ruim
mostra-se aflito ao acordar?____ Dorme em quarto separado?____ Dormiu no quarto dos pais
at
que
idade?__________
Qual
atitude
tomada
para
separ-los?
___________________________ Cama individual?_____ Dorme com algum no quarto?
_____ Acorda e vai para a cama dos pais?______ Qual a atitude dos pais?
___________________________________________
b) Alimentao
Amamentada?____ Mamou direito?__________ At que idade?___________ Mamadeira?
_____ At que idade?_______________ Sensaes da me ao amamentar?
__________________________________________________________________
Atitude do desmame: Quando?______________Como?_______________________________
Porque?_____________________________________________________________________
Alimentao
natural?____
At
quando?___________
Comida
de
sal?_____
Consistncia______________ Rejeitou alimentao alguma vez?______ forada a comer?
_________Como reage?__________________________________________________
superalimentado?_____ Vomitou?______ Atitude tomada:____________________________
Outros distrbios alimentares?__________________________________
c) Desenvolvimento psicomotor
Quando sorriu?__________________ Quando sustentou a cabea?______________________
Quando engatinhou?______________ Quando ficou em p?___________________________
Quando andou?___________________ Quando correu?_______________________________
Vivia no brao?_______________________ Quando falou as primeiras palavras?
_______________
Falou corretamente?______ Falou muito errado?_____ Trocou letras?____ Gaguejou?_____
d) Esficteres
POCA: _______________________________
Como foi ensinado?__________________________________________
Atitude dos pais?_____________________________________________
e) Manipulao
Usou Chupeta_____ Dedo:_____ Idade:_________Roeu ou Ri unhas:_____ Puxa
orelha:______ Arranca os cabelos_______ Morde os lbios:_____ tiques:______
Qual a atitude tomada diante de tais atos?______________________
f)

Escolaridade

Vai bem na escola:_____ Gosta de estudar:_____ Os pais estudam com a criana:______

Quer ser o 1 da classe:_____ Gosta da professora:_____ castigado quando tira notas
baixas:____ Dificuldade em alguma matria:_______________________________________
irriquieto na classe:_____Foi reprovado:______ Por que:_________________Atitude dos
familiares:______________________ Esteve em jardim da infncia l:____________________
Idade:_____ Mudou muito de Escola:______ Destro ou sinistro:_________________________

g) Sexualidade
Curiosidade Sexual:_______Atitude dos pais:________________________________________
Masturbao:______ Quando:_______________ Exibicionismo ou jogos sexuais:__________
Foi feita educao sexual:_______________________
h) Sociabilidade
Agressivo:_____
Submisso:_____
Tmido:_____
Isolacionismo:____
Como

comportamento:__________________________
Jogos
favoritos:____________________
Local pra brincar:_______________________ Visitas:______ A criana gosta:____ Como
frente
a
situaes
novas:__________________
Quem
so
seus
amigos:_______________________________ Brincar s ou com amigos: _____________
Disciplina usada: __________________________________________ Comportamento em dia
de
festa:________________________________________ Rotina na semana e fins de
semana:_____________________________________________________________________
Traumas ou mudanas de conduta:_______________________________________________
5-Doenas
Doenas/Idades:____________________________________________
Atitude
da
famlia:_________________ Febre:_____ Convulses:_____ Desmaios:____ Cirurgia:_____
Anestesia:_______________Vacinas:____ Vacinas acompanhadas de febre/graus :_________
6- Antecedentes Familiares
Algum nervoso na famlia:____ Como nervosismo:_________________________________
Algum na famlia deficiente mental ou fsico:____ Internado:____ Vcios:___ Algum
fugiu:_____ Asma:____ Alergia:_____ Ataques:______ Tiques:_____
7-Ambiente familiar e social
Inter-relaes
Relao entre os pais:__________________________________________________________
Relao Me-Criana:__________________________________________________________
Relao Pai- Criana:__________________________________________________________
Pais e demais filhos:___________________________________________________________
Irmos:______________________________________________________________________
Avs e pais:__________________________________________________________________
Avs e netos:_________________________________________________________________
O que entende da terapia:_______________________________________________________

OBS:
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