1

ANAMNESE PSICOLÓGICA

Identificação
Nome do filho(a) __________________________________________________
Sexo: ______________ Idade: _______ anos _______ meses Apelido: _______
Nascimento: ______________________ Nacionalidade: ___________________
Escolaridade: _______________ Série: _________ Período ________________
Escola: __________________________________________________________
Endereço (da escola): ______________________________________________
2. Filiação:
Pai: _____________________________________________ Idade: __________
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________
Mãe: ____________________________________________ Idade __________
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________
Endereço: ________________________________________________________
Bairro: ____________________________ Fone Res.: _____________________
Religião: _________________________________________________________
Indicação do tratamento: ____________________________________________
Indicação do nome do profissional: ____________________________________
Informações Complementares:
A mãe trabalha fora? ____ Turno: _____ com quem fica a criança?________
Outras pessoas que residem na casa:
______________________________________________________________
Motivo da consulta
-

Queixa:

________________________________________________________________
________________________________________________________________

2 ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - História de queixa (quando e em que circunstância começou. como se desenvolveu): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - Tratamento(s) anterior(es): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Antecedentes Pessoais: a) Concepção: A criança foi desejada? __________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ .

3 b) Gestação: Como a mãe estava emocionalmente? __________________________________ ________________________________________________________________ Teve complicações orgânicas? Em que mês? ____________________________ Traumatismo? ____________________________________________________ c) Parto Maternidade ______________________________________________________ Como foram às 24 horas anteriores (mãe) e às 24 horas posteriores (mãe e criança) no parto? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Condições do parto: normal ( ) tempo __________ cesárea ( precoce ) .Alimentação: lactência materna? ________________ (caso não) Por que? ________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ .quanto meses ________ tamanho ________ peso _________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ d) Desenvolvimento: 1.

como é o sono? _________________________________________ ________________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? ____________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Desenvolvimento motor: Quando sustentou a cabeça? ________________ Sentou? __________________ .4 Como aceitou alimentos sólidos? _____________________________________ Quando nasceram os primeiros dentes? ________________________________ Tem problemas de alimentação atualmente? Quais? _______________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Qual a atitude da família? ___________________________________________ ________________________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Sono: Como foi o sono desde pequeno? _____________________________________ ________________________________________________________________ Houve época em que melhorou ou piorou? ________ Quando? _____________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Atualmente.

Linguagem: Quando falou as primeiras palavras? ____________ Quais foram? ___________ ________________________________________________________________ . Controle de esfíncteres: a) Quando deixou as fraldas? ________________________________________ ______________________________________________________________ b) Aprendizagem do uso de pinico? ___________________________________ ______________________________________________________________ c) Como foi feito? (com facilidade. castigos)? ______________________ ________________________________________________________ ________ Quem fez o controle? _____________ Com que idade? ____________________ Vesical diurno? __________________ anal diurno? ______________________ Vesical noturno? _________________ anal noturno? _____________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 7.5 Engatinhou? __________ Ficou em pé? ______________ Andou? ___________ Dificuldades no desenvolvimento: tendência a cair? ___________ a machucar-se? ______ golpeava-se? _______ Dificuldades em manipular objetos? _______ Outras? ___________ Dificuldades atuais: ____________________________ ________________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? _____________________________________________ Lateralidade: _____________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 6.

6 Problemas de fala? Quais? ___________________________________________ _________________________________________________________________ Desde quando? ____________________________________________________ Qual a atitude dos pais? _____________________________________________ ________________________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - Sociabilidade: Tem amigos? ________ Que idade? ___________ Como é o relacionamento com eles? ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Que tipo de brincadeiras prefere? ____________________________________ _______________________________________________________________ Como se comporta com adultos? ____________________________________ _______________________________________________________________ Qual a atitude familiar? ____________________________________________ _______________________________________________________________ Observações: ____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Escolaridade: Grau de Instrução: _____ Escola: __________________________________ Leitura: ( ) bem ( ) regular ( ) mau Escrita: ( ) bem ( ) regular ( ) mau Dificuldade de aprendizagem: ____ disciplinas: _______________________ Já foi reprovado: _____: Quantas vezes: _____ Atitude tomada: _________ Que escola(s) freqüentou? ___________________________________________ ________________________________________________________________ .

7 Com que idade ingressou?_______ Teve problemas em se adaptar à escola? Quais? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Apresentou dificuldades atualmente. quando ao rendimento escolar? _________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Qual o comportamento? ____________________________________________ ________________________________________________________________ O que diz a professora? _____________________________________________ ________________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? _____________________________________________ ________________________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - Sexualidade: Manifesta curiosidade sexual? __________ Que pergunta faz? _____________ _______________________________________________________________ Qual a atitude dos pais?____________________________________________ _______________________________________________________________ Teve orientação? Por parte de quem? _________________________________ _______________________________________________________________ Masturba-se? _______ Brincadeiras sexuais com outras crianças? __________ Quais? _________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? ___________________________________________ .

) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Traços de Personalidade: (Tímida. frustrações. quedas (idade)? ________________________________________ ________________________________________________________________ Desmaios. saliente. defende-se. inquieta. hiperativa. ausências (idade) _________________________________________ ________________________________________________________________ . etc.8 ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - Manipulação e tiques: Usou chupeta? _______ até quando? __________ Chupava o dedo? ________ Até quando? _________ Apresenta outras manipulações? Quais? ___________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Tiques? _________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? ____________________________________________ Observações: ____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Formas de Reações: (às ordens. retraída. às proibições. amável. relacionamento diante estranhos.) - Doenças: Doenças infantis (quais e em que idade)? _______________________________ ________________________________________________________________ Operações (quais e em que idade)? ____________________________________ ________________________________________________________________ Traumatismo. etc.

rapport.) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Relato Espontâneo: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ . pensamento. orientação. memória. etc. vontade. humor.9 Tem alguma doença atualmente? ________ Qual? ________________________ ________________________________________________________________ Está sendo tratado? ________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Antecedentes Familiares: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Exame Psíquico: ( circunstância de atendimento. psicomotricidade. aparência.

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