ANAMNESE INFANTIL – FONOAUDIOLOGIA

Nome: ______________________________________________________________
Data do Nascimento: ___/____/_______ Idade:__________
Sexo: ( )Feminino ( ) Masculino
Nacionalidade: ( ) Brasileira/o ( )_______________ Profissão: ________________
Endereço: _____________________________________________________________

1. QUEIXA PRINCIPAL:
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2. ANTECEDENTES PESSOAIS

I. ORDEM DE NASCIMENTO: ______________________________________________

II. GESTAÇÃO: ___________________________________________________________
• Foi uma gravidez planejada? ______________________________________________
• Idade dos pais na concepção: Mãe: ___________________ Pai_________________
• Fez tratamento pré-natal? _______________________________________________
• Fez transfusão de sangue? _______________________________________________
• Tirou radiografias? _____________________________________________________
• Teve doenças infectocontagiosas (rubéola, sífilis, tuberculose, gripe etc)?
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● Fez uso de tranquilizantes ou outros medicamentos?
_________________________________________________________________________
• Fator RH da mãe: _________________________________________________________
• Ameaça de aborto? _______________________________________________________
• Traumatismo físico ou psíquico? _____________________________________________

III. PARTO:
• Tipo de parto: __________________________________________________________
• Posição da criança ao nascer: _____________________________________________
• APGAR: _______________________________________________________________
• Houve complicações? ____________________________________________________
• Houve complicações pós-parto (incubadora, oxigênio, isolamento)?
__________________________________________________________________________

3. DESENVOLVIMENTO:

I. ALIMENTAÇÃO:
• Seio? Até que idade? _______________________________________________________
• Mamadeira? Até que idade? _________________________________________________
• Houve dificuldade para sugar? _______________________________________________
• Qual o tamanho do furo do bico da mamadeira? _________________________________
• Como reagiu à mudança para alimentos sólidos? _______________________________
• Qual o tipo de alimentação atual? ___________________________________________

II. SONO:
• Dorme sozinho? ________________________________________________________
• Sono tranquilo ou agitado? _______________________________________________
• Apresenta bruxismo? ____________________________________________________
• Ronca? Baba? ___________________________________________________________

III. LINGUAGEM, AUDIÇÃO E VISÃO:

• Balbucio (0,6 e 0,10): ____________________________________________________

• Primeiras palavras (0,10 e 0,14): __________________________________________
• Primeiras frases (0,18 e 0,14): ____________________________________________
• Linguagem: ( ) incompreensível ( ) particular ( ) gagueira ( ) troca letras
( ) bilinguismo
• Articula bem as palavras? ___________________________________________________
• Quando surgiu o problema? _________________________________________________
• Apresenta dificuldades auditivas? ____________________________________________
• Esteve exposto a ruído alto ou explosão? ______________________________________
• Incomoda-se com sons fortes ou lugares barulhentos? ________________________
• Entende o que lhe dizem? __________________________________________________
• Fala muito alto ou muito baixo? _____________________________________________
• Confunde-se com a direção do som? _______________________________________
• Usa aparelho de amplificação? Tipo? __________________________________________
• Há quanto tempo? ________________________________________________________
• Fez exame audiométrico? _________________________________________________
• Recebeu alguma assistência fonoaudiológica? ___________________________________
• Já consultou um oftalmologista? _____________________________________________
• Usa óculos? Por que? ______________________________________________________

IV. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:

• Com que idade: _________________________________________________________
a. Sustentou a cabeça (0,3)? ________________________________________________
b. Rolou (0,4)? ____________________________________________________________
c. Sentou (0,6)? __________________________________________________________
d. Engatinhou (0,7)? ______________________________________________________
e. Ficou de pé com apoio (0,8)? _____________________________________________
f. Andou (0,12)? __________________________________________________________
• Caia muito? ____________________________________________________________
• Deixa cair os objetos? ____________________________________________________
• Esbarra nos outros com frequência? _______________________________________
• Dominância lateral: _____________________________________________________

V. HIGIENE E INDEPENDÊNCIA:

• Toma banho, veste-se e escova os dentes sozinho?

_________________________________________________________________________
• Come sozinho?
_________________________________________________________________________
• Tem controle de esfíncteres?
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VI. HÁBITOS:

• Sucção digital? Até que idade? ____________________________________________

• Chupeta? Até que idade? _________________________________________________
• Onicofagia? ______________________________________________________________
• Outros hábitos? __________________________________________________________

VII. ESCOLARIDADE:

• Com que idade ingressou na escola? __________________________________________

• Foi reprovado alguma vez? __________________________________________________
• Houve mudança de escola (motivos e aceitação da criança)?
_________________________________________________________________________

• Como é seu rendimento escolar? _____________________________________________

• Gosta de estudar? _________________________________________________________
• Estuda sem ajuda? _________________________________________________________
• Quais as áreas que apresenta maior dificuldade?
__________________________________________________________________________

VIII. SOCIABILIDADE:
• Como é o convívio social (família, amigos e professora)?
__________________________________________________________________________
• Como foi a adaptação escolar? _____________________________________________
• Atividade de lazer: _________________________________________________________
• Atividades físicas: ________________________________________________________
• É autoritário? ____________________________________________________________
• É agressivo? _____________________________________________________________
• Como reage às frustações? _________________________________________________
• Apresenta ou apresentou medos? _________________________________________
• Inventa fatos não ocorridos? ________________________________________________
• Tem amigos imaginários? ___________________________________________________
• Mente excessivamente? ____________________________________________________

IX. ANTECEDENTES FISIOPATOLÓGICOS:

• Doenças da infância: _______________________________________________________

• Teve algum tipo de convulsão? ______________________________________________
• Sofreu algum tombo grave? _________________________________________________
• Fez algum tratamento médico (neurológico, respiratório, psicológico etc)?
__________________________________________________________________________

• Sofreu alguma intervenção cirúrgica? __________________________________________

• Fez uso de medicamentos? __________________________________________________

X. ESTADO DE SAÚDE ATUAL:

• Realiza algum tratamento médico? ________________________________________
• Faz uso de medicamentos? _______________________________________________
• Exames complementares atuais? __________________________________________

4. ANTECEDENTES FAMILIARES E AMBIENTAIS:

I. PAIS:
• Pai: _________________________________________________ Idade: ___________
Naturalidade:_________________ Instrução:_________________
Profissão:_____________________
• Mãe:________________________________________________ Idade: ____________
Naturalidade:__________________ Instrução: _____________
Profissão: _____________________

II. IRMÃOS:
• Quantos? _____________________________________________________
• Interrelações? _________________________________________________

III. DEMAIS RESIDENTES:

• Quantos? _____________________________________________________
• Interrelações? _________________________________________________

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
V. AMBIENTE FAMILIAR: ________________________________________________

VI. ACEITAÇÃO DO PROBLEMA: _________________________________________

VII. TIPOS DE PUNIÇÃO: ( ) sermão ( ) castigo corporal ( ) abstinência ( ) castigo

Reação da criança:
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Rio de Janeiro, _____ de _______________ de _______.