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ANAMNESE CRIANÇA E ADOLESCENTE

1. Identificação

Nome:_________________________________________________________
Idade:____________________ data de nascimento:____________________
Sexo:_____________________
Cor:__________Religião:__________________
Naturalidade:__________________________ Estado:___________________
Escola:____________________________________Série:________________
Pai:____________________________________Profissão:______________
Mãe:___________________________________Profissão:________________
Endereço:___________________________________________________
Telefones:______________________________________________________

2. Queixa ou Motivo da consulta

Queixa Principal:__________________________________________________
Tempo:_____________________________Como ocorre:_______________
Freqüência:_______________________O que levou a isso:____________
Conseqüências:_________________________________________________
Outras queixas:______________________________________________
Atitude da mãe:______________________________________________
Atitude do pai:_________________________________________________
Parentes:_______________________________________________________
Esforços para evitar comportamento:__________________________

3. Antecedentes pessoais

3.1.Concepção

A criança foi desejada?________________________________________

Posição na ordem de gestações_______________________________
Posição na ordem de nascimento______________________________
Abortos?_______________________________________________________
Natimortos?__________Filhos vivos___________Filhos mortos____________
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3.2.Gestação

Antes do casamento ou quanto tempo após o

casamento?_____________________________________________________
Idade:___________ Enjoou?______________Tempo:_______________
Vomitou?_____________Tempo:______________
Sensações psicológicas na gravidez_______________________ Quando
sentiu a criança mexer?______________________________ Como
reagiu?___________________________________________________ Fez
pré- natal?__________________________________________________
Preparação para parto sem dor?_______________________________
Exame de sangue?_______________Radiografias?__________________
Transfusão de sangue?_______________________Tombos?____________
Doenças antes da concepção?____________________________________

3.3. Condições de nascimento

Local: ________________________________________________________
Tipo de parto: __________________________________________________
Descrição do parto: _______________________________________ Posição
ao nascimento: ____________________________________________
Primeiras reações: Chorou logo?___________________Roxo?________
Quanto tempo: ________________Precisou de oxigênio?______________
Ficou icterício?_______________Tempo: ____________________________
Atitudes dos familiares:
Como o paireagiu?__________________________________________

4-Desenvolvimento

4.1.Sono

Dorme bem?_______________________________________________ Pula

quando dorme?_______________________________________________
Baba a noite?__________________________________
Sudorese?____________________________________________________
Acorda várias vezes e volta a dormir facilmente?_______________________
Grita durante o sono?____________________________________________
Dorme ao lado da cabeceira e acorda nos pés da cama?________ Levanta as
pernas ou mexe os braços?__________________________ Range os
dentes?_________________________________________________
Esbugalha os olhos sem acordar?_____________________________
Sonâmbulo?___________________Quando tem algum sonho ruim mostra-se
aflito ao acordar?_____________________________________ Dorme em
quarto separado?______________________________________ Dormiu no
quarto dos pais até que idade?________________________ Qual atitude
tomada para separa-los?___________________________ Cama
individual?___________________Dorme com alguém no
quarto?____________________________________________________
Acorda e vai para a cama dos pais?_______________________________
3

Qual a atitude dos pais?__________________________________________

4.2.Alimentação

Amamentada?__________________
Mamou direito?________________Até que idade?_____________________
Mamadeira?_____________________Até que
idade?____________________ Sensações da mãe ao
amamentar?_________________________________ Atitude do desmame:
Quando?______________Como?________________
Porque?_________________________________
Alimentação natural?____________________Até quando?___________
Comida de
sal?_______________Consistência_______________________ Rejeitou
alimentação alguma vez?______________________________ É forçada a
comer?______________________Como reage?____________ É
superalimentado?_______________________
Vomitou?______________Atitude
tomada:____________________________ Outros distúrbios
alimentares?__________________________________

4.3.Desenvolvimento psicomotor

Quando sorriu?____________Quando sustentou a

cabeça?___________ Quando
engatinhou?________________________________ Quando ficou em
pé?_________________________________ Quando
andou?___________________________________
Quando correu?____________________________________ Vivia no
braço?____________________________________ Quando falou as
primeiras palavras?____________________________ Falou
corretamente?_____________________________________________
Falou muito errado?______________Trocou letras?_______________
Gaguejou?_____________________________

4.4.Controle dos Esfíncteres

Idade em que obteve controle: _______________________________

Como foi ensinado?__________________________________________
Atitude dos
pais?_____________________________________________

4.5.Manipulação

Usou Chupeta________ Dedo:________Idade:_________Roeu ou Rói

unhas:___________ Puxa orelha:___________
Arranca os cabelos_________ Morde os lábios:__________
tiques:______ Qual a atitude tomada diante de tais
atos?______________________

4.6.Escolaridade

Vai bem na escola:___________Gosta de estudar:____________ Os pais

estudam com a crianças:__________Quer ser o 1º da classe:_____ Gosta
da professora:__________ É castigado quando tira notas baixas:________
Dificuldade em alguma matéria:____________________
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É irrequieto na classe:________________Foi
reprovado:_______________ Por que:_________________Atitude dos
familiares:_________________ Idade em que começou a freqüentar a
escola:___________
Mudou muito de Escola:_________________Destro ousinistro:_________
 4.7.Sexualidade

Curiosidade Sexual:___________Atitude dos pais:_______________________

Masturbação:___________Quando:_________________Exibicionismo ou
jogos sexuais:____________Foi feita educação sexual:__________________

4.8.Sociabilidade

Agressivo:_____________Submisso:______________ Timido:____________
Isolacionismo:_________Como é comportamento:_______________________
Jogos favoritos:_________________Local pra brincar:___________________
Visitas:___________A criança gosta:________Como é frente a situações
novas:__________________ Quem são seus amigos:___________________
Brinca só ou com amigos: ________________
Disciplina usada: ____________________________
Comportamento em dia de festa:____________________________________
Rotina na semana e fins de semana:__________________________________
Traumas ou mudanças de conduta:___________________________________
Religião:________________________________________________________

4.9. Condições de saúde

Doenças mais frequentes:_________________________________________

Idades:_________________________________________________________
Atitude da família:_______________________________________________
Febre:_______________Convulsões:___________________Desmaios:_____
Cirurgia:______________________Anestesia:_______________Vacinas:____
__________Vacinas acompanhadas de febre:______________Graus;______

5. Antecedentes Familiares

Alguém nervoso na família:_____________Como é o nervosismo:__________

Alguém na família deficiente mental ou físico:_________________________
Internado:_________Vícios:__________Alguém fugiu:__________________
Asma:______________Alergia:________Ataques:___________Tiques:____

7-Ambiente familiar e social

7.1. Inter-relações

Relação entre os pais:__________________________________________

Relação Mãe-Criança:__________________________________________
Relação Pai-
Criança:___________________________________________ Pais e
demais filhos:____________________________________________
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Irmãos:______________________________________________________
Avós e pais:___________________________________________________
Avós e netos:__________________________________________________

8.Considerações finais:

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9.Observações__________________________________________________
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