ANAMNESE INFANTIL

Entrevista/ Anamnese com a Mãe

1- Identificação
Nome:______________________________________________________________
Idade: _______________ Data de Nascimento: _____________________________
Sexo: ____________________ Escolaridade: ______________________________
Escola: _____________________________________________________________
Pai: ________________________________________________________________
Idade: ___________________ Profissão: __________________________________
Mãe: _______________________________________________________________
Idade: ___________________ Profissão: __________________________________
Telefones: __________________________________________________________
2 – Encaminhamento: ________________________________________________
3 – Queixa ou motivo da consulta:
Queixa principal: _____________________________________________________
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Outras queixas: ______________________________________________________
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Atitude frente as queixas:
Mãe: ______________________________________________________________
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Pai: _______________________________________________________________
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Parentes: ___________________________________________________________
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Medicamentos: ______________________________________________________
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Paciente sendo acompanhado por outro profissional: ________________________
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4 – Antecedentes Pessoais
Concepção
A criança foi desejada? ________________________________________________
Posição na ordem das gestações: ________________________________________
Abortos: ____________________________________________________________
Gestação
Fez pré-natal, como foi a evolução? Lembra como se sentia? Doenças /
Sensações / Quedas / Medicamentos / Exposição a Rx / Uso de cigarro, álcool e
outras drogas.
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Como foi o clima familiar na recepção da criança? ___________________________
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Manipulações
Usou chupeta ou chupou o dedo? ________________________________________
Rói unhas? _____________________ Puxa a orelha? _______________________
Arranca os cabelos? __________________ Morde o lábio? ___________________
Tiques: _____________________________________________________________
Atitude tomada diante desses hábitos: ____________________________________
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Sono
Dorme bem ____________________ Pula quando dorme _____________________
Baba quando dorme _____________________ Sudorese _____________________
Acorda várias vezes durante a noite e torna a dormir _________________________
Fala dormindo _____________________ Grita dormindo _____________________
Range os dentes ________________________ Sonâmbulo ___________________
Pesadelos __________________________________________________________
Alimentação
Foi amamentado no peito, atitude no desmame, como são os hábitos alimentares.
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Escolaridade
Vai bem na escola? ___________________________________________________
Gosta de estudar? ____________________________________________________
Histórico escolar: _____________________________________________________
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Gosta da escola? _____________________________________________________
Queixas de comportamento: ____________________________________________
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Dificuldade em escrita: ________________________________________________
Dificuldades em cálculo: _______________________________________________
Dificuldade em leitura: _________________________________________________
Outras dificuldades: ___________________________________________________
Vida Social
Prefere brincar sozinho ou com os amigos, afetividade, família, amizades, parentes,
círculo de convivências.
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Sexualidade
Curiosidades sexual, atitudes dos pais, masturbação, educação sexual.
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Doenças
Febre, convulsões, operações, anestesia, alergias.
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5- Habilidades não acadêmicas
Esportes, bicicleta, joga bola, videogame, leitura, tarefas domésticas, interesse por
mecânica, aparelhos eletrônicos, instrumentos musicais.
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6- Ambiente familiar
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Observações
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Aracati, _______ de ____________ de _________.

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