FICHA DE ANAMNESE

Nome da Criança_____________________________________________-
_________________

Idade____________________ Data de Nascimento _________________

Sexo_____________________ Cor_______________________________

Nacionalidade________________________________________________

Escola que frequenta___________________________Série___________

Nome do Pai__________________________________Idade__________

Profissão____________________________________________________

Nome da mãe_________________________________Idade__________

Profissão____________________________________________________

Nº de filhos, idade, sexo e escolaridade de cada um:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________

Algum filho
adotivo:_____________________________________________________________

- Houve algum aborto ___Natural ___Provocado

- Morreu algum filho? Quando?______________ Idade:

______________Causa:__________

- A criança foi planeja?-

_________________________________________________________

- Qual era o sexo desejado pela mãe?-

_____________________________________________

- Qual era o sexo desejado pelo pai?_________________________________________

- Quais as condições da família durante a gravidez?____________________________

- Saúde:
_____________________________________________________________________

Econômica:____________________________________________________________

- Emocional:
Mãe:__________________________________________________________________

Pai:___________________________________________________________________

Filhos:_________________________________________________________________

- Relacionamento do casal:_________________________________________________

- Houve alguma interferência de outros parentes durante o período de gestação?

______________________________________________________________________

- A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?

_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- Existia algum pensamento ruim em relação á mãe ou a algum fato durante a

gravidez?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

- Em relação ao parto?-
_______________________________________________________________________

- Em que local se deu?-

_______________________________________________________________________

- O médico estava presente?_______________________________________________

- O pai foi presente?______________________________________________________

- Qual foi á duração do trabalho de parto?____________________________________

- Rompeu a bolsa antes do nascimento?______________________________________

- Houve dilatação?_______________________________________________________

- O parto foi: ____Natural ____Fórceps _____Cesariana

- Chorou logo que nasceu?________________________________________________

Ficou roxa?_____________________________________________________________

- Precisou de oxigênio?___________________________________________________

- Teve icteícia?___________________________________________________________

- Como a mãe reagiu ao nascimento do filho?__________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

- E o pai?_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

- Como foram as primeiras reações do pai?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

- Houve dificuldade nos primeiros cuidados com a criança?

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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

- Foi auxiliada?___________________________________________________________

- Dormiu no quarto dos pais?_______________________________________________

- Durante quanto tempo?__________________________________________________

- Por quê?______________________________________________________________

- Perturbou a relação do casal?_____________________________________________

- Durante quanto tempo após o parto foi amamentada?_________________________

- A criança pegou rápido o seio?____________________________________________

Sugava?________________________________________________________________

-Até que idade mamou no seio?_____________________________________________

- Como foi a retirada do seio?_______________________________________________

- Tomou mamadeira?_____________________________________________________

-Até quando?____________________________________________________________

- Como a aceitou?________________________________________________________

-Com que idade começou a receber outro tipo de alimentação?___________________

- Qual foi a alimentação?__________________________________________________

- Qual foi a reação da criança?______________________________________________

- - Qual foi a alimentação?_________________________________________________

- Qual foi a reação da criança?______________________________________________

- Quem alimentava a criança?______________________________________________

- A criança rejeitou alimentação?____________________________________________

- Nessas ocasiões qual a atitude tomada pelos pais?_____________________________

- Atualmente, a criança alimenta-se bem, come pouco ou em demasia?

_______________________________________________________________________

- Quando bebê dormia bem?_______________________________________________

- E atualemente?_________________________________________________________

- Quando dorme?________________________________________________________

- Mexe-se muito?________________________________________________________

- Baba á noite?__________________________________________________________

Fala?__________________________________________________________________

Grita?__________________________________________________________________

- Range os dentes?_______________________________________________________

- Anda?________________________________________________________________

- Arregala os olhos, grita e não reconhece as pessoas de casa nessa situação?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

- Acorda várias vezes?_____________Nessas ocasiões procura os pais?_____________

- Tem pesadelos constantes?_______________________________________________

- Transpira muito?________________________________________________________

- Tem cama individual?____________________________________________________

- Com que idade sustentou a cabeça?________________________________________

- Com que idade engatinhou?_______________________________________________

- Com que idade andou?___________________________________________________

- Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho?________________________

- Alguém a ensinou andar?________________Quem?___________________________

- Depois de aprender a andar, não fez em alguma ocasião?_______________________

- Por quê?______________________________________________________________

- Quando falou as primeiras palavras?________________________________________

- Falou ou fala corretamente?______________________________________________

- Trocava ou troca letras?__________________________________________________

- Gaguejou ou gagueja?___________________________________________________

- Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando ele não falava ?

____________________________________________________________________________________

- Falavam naturamente ou linguagem infantil?_________________________________

- Depois de aprender a falar, não o fez em alguma ocasião?_______________________

- Por quê?______________________________________________________________

- Com que idade controlou a urina?__________________________________________

- Durante o dia?_________________________________________________________

- Durante a noite?________________________________________________________

- Como foi feito o controle?________________________________________________

- Quem fez?_____________________________________________________________

- Depois de aprender a controlar tanto a urina como as fezes, não o fez em alguma
ocasião?____________Por quê?___________________________________________

- É destra ou canhota?____________________________________________________

- Usou chupeta?______Por quê?____________________________________________

- Quando foi retirada?_______________ De que maneira?_______________________

- Chupou o dedo?________________Até quando?______________________________

- Roeu as unhas?_________________________________________________________

- Morde os lábios?________________________________________________________

- Puxa os cabelos?________________________________________________________

- Tem algum tique?_______________________________________________________

- Qual a atitude dos pais frente a qualquer um desses hábitos?____________________

_______________________________________________________________________

- Prefere brincar sozinha ou acompanhada?___________________________________

- Que tipo de brincadeira prefere?___________________________________________

- Cuida dos brinquedos?___________________________________________________

- Tem amigos?___________________________________________________________

- Normalmente, esses amigos são da mesma idade?_____________________________

- Faz amizades facilmente?_________________________________________________

- Lidera nas brincadeiras?__________________________________________________

- Quem escolhe os amigos?________________________________________________

- Como se comporta em festas?_____________________________________________

- Costuma frequentar a casa dos amigos?_____________________________________

- Recebe amigos em casa?_________________________________________________

- Tem curiosidade sexual?__________________________________________________

- Faz perguntas sobre?____________________________________________________

- Faz perguntas sobre:

- Nascimento?___________________________________________________________

- Órgãos genitais?________________________________________________________

- Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?______________________________

- Que nome usa para o órgão genitais?_______________________________________

- Mexe ou mexeu muito no órgão genital?____________________________________

- Com que idades?_________Qual a atitude dos pais frente a isso?_________________

_______________________________________________________________________

- Já souberam de algum tipo de brincadeira sexual?_____________________________

- Que tipo?_________________Com quem?___________________________________

- Quando começou a frequentar a escola?_____________________________________

- Como se adaptou a mesma?_______________________________________________

- Houve alguma dificuldade em relação á aprendizagem?________________________

- Que tipo?______________________________________________________________

- Em que ano?___________________________________________________________

- Vai bem na escola?______________________________________________________

- Gosta da professora?____________________________________________________

- Tem dificuldades em:

- Matemática?____________Que tipo?_______________________________________

- Português?_____________ Na leitura?______________________________________

- Na escrita?_____________________________________________________________

- Estudos Sociais?__________Que tipo?______________________________________

- É irrequeta na classe?____________________________________________________
- Briga muito com os amigos?_______________________________________________

- Na escola mantém-se isolada de outras crianças?______________________________

- Foi reprovada alguma vez?__________Quando?______________________________

- Por quê?______________________________________________________________

- Mudou de escola?_______________________________________________________

- Por quê?______________________________________________________________

- Como os pais reagem quando tira notas baixas?_______________________________

_______________________________________________________________________

- Alguém auxilia a criança nos estudos?_______________________________________

- Quais as doenças que já teve, com que idade e qual a gravidade?_________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- Sofreu algum tipo de operação?________Qual?_______________________________

- Qual a idade?__________________________________________________________

- Teve convulsão?_________________Com que idade?__________________________

-Descreva a mesma_______________________________________________________

_______________________________________________________________________

- Sofreu algum tipo de acidente?_______Quando?______________________________

- Descreva:______________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

- A convulsão apareceu após febre alta?______________________________________

- Teve desmaios?_______Quando?__________________________________________
- Já sofreu algum tombo de maior consequência?_______________________________

- Quando?_________________O que foi feito?________________________________

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Situação Familiar

- Como é a casa onde moram?______________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

- Moram com algum parente?______________________________________________

- Por quê?______________________________________________________________

- Algum filho mora com outras pessoas?______________________________________

- Quem trabalha em casa?_________________________________________________

______________________________________________________________________

- Quem contribui para as despesas da casa?___________________________________

- Qual renda mensal familiar?_______________________________________________

- Sentem-se satisfeitos no trabalho?_________________________________________

-Possuem alguma crença religiosa?___________Qual?__________________________

-Frequentam - na?_______________________________________________________

- Qual a reação dos filhos?_________________________________________________

_______________________________________________________________________

- Qual o grau de escolaridade do pai?________________________________________

- E da mãe?_____________________________________________________________

-Estudam atualmente?__________________Por quê?___________________________

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Quais os hábitos da família:

o Assistem TV
o Lêem revistas
o Lêem livros
o Lêem jornais
o Ouvem músicas
o Frequentam cinemas
o Frequentam teatros

- Qual a expectativa com relação á escolaridade dos filhos?_______________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

- Há costumes e tradições familiares mantidos atualmente?______________________

_______________________________________________________________________

- Mudaram de residência? Sim_____ Não _____

- Quantas vezes?___________Por quê?_______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- Há algum deficiente mental na família?______________________________________

- Quem?________________________________________________________________

- Há algum doente mental na família?________________________________________

Quem?_________________________________________________________________

-Há algum caso de sílifis na família?_________Quem?___________________________

- Há algum internado na família?____________________________________________

- Quem?________________________________________________________________

- Houve alguma tentativa de homicídio na família?______________________________

- Quem?________________________________________________________________

- Há alguém com asma ou problema alérgico na família?_________________________

- Quem?________________________________________________________________

- Há algum viciado na família?_______Quem?_________________________________

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- Em que:

o Ácool
o Fumo
o Drogas