ANAMNESE

1.Identificação:

Nome:____________________________________________________________________
Idade Atual:________________Data de Nascimento:______________________________
Filiação:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________Escola:_______________________________________
Endereço:_________________________________________________________________
______________Cep:______________Telefone:__________________________________

2.Encaminhamento:_________________________________________________________

3.Queixa Principal:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

4.Informações Pessoais:

Gestação

Idade dos pais quando se deu a concepção: Pai______________Mãe__________________

Gestação foi planejada?_________________Foi desejada?__________________________
Houve tentativa de aborto?________________________Fez pré-natal?________________
Gravidez de risco?__________________________Houve internações?________________
Duração?________________________Houve intercorrências?_______________________
Parto: ( ) a termo ( ) prematuro ( ) pós-termo
Tipo: ( ) normal ( ) cesário ( ) fórceps

Histórico das doenças:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Antecedentes familiares:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________

Desenvolvimento Motor

Com que idade: Sustentou a cabeça:____________________________________________

Engatinhou:__________________________________________________
Sentou:______________________________________________________
Andou:______________________________________________________

Cai muito?________________________________________________________________
Esbarra nas coisas com frequência?_____________________________________________
Deixa cair objetos?__________________________________________________________
Preferência lateral?__________________________________________________________
Coordenação motora fina e ampla:_____________________________________________
_________________________________________________________________________
Equilíbrio?________________________________________________________________
Expressão facial?___________________________________________________________
Postura?__________________________________________________________________

Aspectos Fonoaudiológicos

Alimentação:
- Amamentação (idade inicial e final; formas – seio materno, mamadeira; dificuldades):
_________________________________________________________________________
- Ingestão de alimentos: (início; mudança de consistência):
_________________________________________________________________________
-Alimentação atual:_________________________________________________________

Sono:
- Dorme sozinho? ________________________________________________________
- Baba? _________________________________________________________________
- Range os dentes? ________________________________________________________

Hábitos de higiene:
- Controle dos esfincteres? _________________________________________________

Antecedentes patológicos?
- Tratamentos de algum tipo de doença do sistema respiratório (rinite, sinusite, bronquite,
otite, amigdalite, faringite):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Hábitos:
- Chupeta? Onicofagia? Sucção digital?_________________________________________

Independência nas AVDs:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Balbuciou?________________________________________________________________
Com que idade falou?________________________________________________________
Sílabas:_________________Palavras:_________________Frases:____________________
Apresenta algum problema?___________________________________________________
Quando e como surgiu o problema?_____________________________________________
_________________________________________________________________________
Como é a voz da criança?_____________________________________________________
A criança realiza I. espelhamento (repete segmentos do diálogo); II. complementaridade
(adiciona novos elementos ao diálogo); III. reciprocidade (inicia o diálogo ou insere nova
temática)? O discurso tem coerência?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Compreensão:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Aspectos Famíliares

Ordem de nascimento: ( ) Primeiro filho ( ) Segundo filho ( )____filho de uma prole

de____filhos.
Idade atual dos pais: Mãe_______________________Pai___________________________
Situação dos pais: ( ) casados ( ) separados

Descreva a situação familiar: organização, dinâmica e situação financeira:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Relacionamento dos pais com a criança: ________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Informações sobre os seus principais interlocutores e sobre a qualidade da

interação/comunicação entre eles.
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
A Criança

Sua rotina diária: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Brinquedos e brincadeiras que mais gosta:______________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Convívio social (interação com outras crianças e com adultos): ______________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Informações sobre a escola:___________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Expectativas em relação ao tratamento:__________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________