ANAMNESE

Nome da criança:_______________________________________________________________

Nome e telefone do entrevistado:__________________________________________________

CONCEPÇÃO

Idade dos pais na época: Mãe________ Pai_________

Tipo Rh: Mãe_________Pai_________Paciente________

Número de gestações anteriores:___________________

Abortos?_________Naturais:__________Provocados__________

Perda de algum filho? Antes ou depois do paciente?_____________________________

GESTAÇÃO

A gravidez foi desejada por ambos?________________________________________________

Fez tratamento pré-natal? Sim ( ) Não ( ) __________________________________________

Sofreu acidentes, quedas? Sim ( ) Não ( )___________________________________________

Sofreu algum tipo de cirurgia? Sim ( ) Não ( ) Qual?___________________________________

Teve doença na gestação, rubéola, toxoplasmose ou sífilis? Sim ( ) Não ( )

Qual?________________________________________________________________________

Tomou alguma medicação? Sim ( ) Não ( ) Qual?_____________________________________

Enjôo? Sim ( ) Não ( )

Exposição a RX? Sim ( ) Não ( )

Bebeu ou fumou?_______________________________________________________________

Condições psicológicas durante a gravidez:__________________________________________

PARTO

Local:________________________________________________________________________

( ) cesáreo ( ) normal ( ) outros

Parto:

( ) prematuro: Quantas semansa de gestação?_______________________________________

( ) nasceu esbranquiçado

( ) cianótico

( ) incubadora - quanto tempo____________________________________________________

Condições da criança:

Chorou logo ao nascer? ( ) Sim ( ) Não

Tomou algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não ( ) não sabe informar

Peso___________________comprimento________________

Teve icterícia? ( ) Sim ( ) Não

ALIMENTAÇÃO

Mamou no seio? ( ) Sim ( ) Não. Por quê?___________________________________________

Se mamou, até quando?_________________________________________________________

Como a mãe se sentia ao amamentar? Tranquila? Agitada?_____________________________

Tomou mamadeira? Até quando?__________________________________________________

Aceitou bem a alimentação pastosa? ( ) Sim ( ) Não___________________________________

Aceitou bem a alimentação sólida? ( ) Sim ( ) Não____________________________________

Usa copo? Sim ( ) Não ( )

Alimentação atual (tipo, apetite, posição, mastigação):_________________________________

_____________________________________________________________________________

Preferência alimentar?

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Retardo mental, diabetes, síndromes, doenças nervosas, epilepsia

Doenças da infância

( ) Sarampo:

( ) Catapora:

( ) Caxumba:

( ) Rubéola:

( ) Coqueluche:

( ) Meningite:

( ) Desidratação grave

( ) Complicação com alguma vacina. Qual?

( ) Otite:

( ) Adenoides:

( ) Amigdalites:

( ) Alergias:

( ) Acidentes:

( ) Convulsões? Idade:

( ) Alguma doença crônica ou autoimune?___________________________________________

( ) Febre ( ) Frequentes ( ) Controlada

( ) Internações:__________Idade:___________Quanto tempo ficou internado?____________

( ) Cirurgias Tipo:______________________________________________Idade:____________

( ) Quedas e traumatismos? Como, tipo, quando:_____________________________________

_____________________________________________________________________________

SONO

( ) Tranquilo

( ) Agitado. Quando?____________________________Que frequência?__________________

( ) Range dentes

( ) Terror noturno
( ) Sonambulismo

( ) Soniloquismo (fala durante o sono)

( ) Dorme de boca aberta

( ) Enurese

( ) Dorme sozinho

( ) Dorme com alguém. Com quem?__________________________________

Até quando dormiu no quarto com os pais?______________________________

Qual a atitude tomada para separá-lo?______________________________________________

Hábitos especiais (presença de alguém, chupeta, brinquedos, embalo, chupa dedo etc.)______

_____________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Com que idade sustentou a cabeça?____________

Com que idade sentou-se?____________Com que idade engatinhou?____________

Forma de engatinhar:____________________________________________________________

Com que idade começou a andar?__________________________

Caía muito?_________________________________

Deixa cair as coisas?__________________________

Esbarra nos outros constantemente?____________

Dominância manual:_________________________

Acredita que apresenta alguma dificuldade motora? Qual?_____________________________

_____________________________________________________________________________

CONTROLE DE ESFINCTERES

Controle vesical (bexiga)?________________________________________________________

Controle anal (fezes)?___________________________________________________________

O desfralde foi difícil, tranquilo, houve alguma pressão da família?_______________________

_____________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Balbucios:_____________________________________________________________________

Quando começou a falar?________________________________________________________

Demorou? Se sim, como os pais reagiram?___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Apresentou problema de fala?___________Quais?____________________________________

Compreende ordens?___________________________________________________________

Presença de bilinguismo em casa?_________________________________________________

Como a criança se comunica?_____________________________________________________

Apresenta salivação no canto da boca?_____________________________________________

ESCOLARIDADE

Com que idade entrou na escola?_______________

Adaptou-se bem? ( ) Sim ( ) Não Obs.:______________________________________________

Método de alfabetização:________________________________________________________

Mudou-se de escola? Quais? Que série e com que idade?_______________________________

_____________________________________________________________________________

Escola atual:___________________________________________________________________

Local:________________________________________________________________________

Método de alfabetização da escola atual:____________________________________________

Série e turno:_____________________________

Professora atual:__________________________Gosta dela?____________________________

Coordenadora:___________________________Orientadora:___________________________

Faz tarefas sozinho?_____________________________________________________________

Com quem faz as atividades?_____________________________________________________

Já foi reprovado?__________________Quando?______________________________________

Cite alguns fatos importantes acontecidos na vida escolar de seu filho:____________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Quais as queixas mais frequentes?_________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Tem dificuldades para:

( ) Ler________________________________________________________________________

( ) Escrever____________________________________________________________________

( ) Coordenação motora_________________________________________________________

( ) Contar_____________________________________________________________________

( ) Calcular____________________________________________________________________

( ) Esquece o que aprende_______________________________________________________

( ) Troca letras na escrita ou na leitura______________________________________________

( ) Letra ilegível________________________________________________________________

( ) Atenção____________________________________________________________________

( ) Concentração________________________________________________________________

CONHECE

( ) Cores______________________________________________________________________

( ) Números___________________________________________________________________

( ) Dinheiro____________________________________________________________________

( ) Letras______________________________________________________________________

( ) Sabe os meses do ano?________________________________________________________

( ) Sabe os dias da semana?______________________________________________________

Sabe recorta?__________________________________________________________________

Apresenta tiques?______________________________________________________________

Como pega o lápis?_____________________________________________________________

Escreve muito forte ou muito fraco?________________________________________________

Outras questões que achar relevantes: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

COMPORTAMENTO

Humor habitual________________________________________________________________

Prefere brincar sozinho ou em grupos? (Se for adolescente, pergunte se prefere ficar ou sair

sozinho ou em grupos).__________________________________________________________

Estranha mudanças de ambiente?_________________________________________________

Adapta-se facilmente ao meio?____________________________________________________

Tem horários?_________________________________________________________________

É lider?_______________________________________________________________________

Aceita bem as ordens?___________________________________________________________

Pratica esportes?_______________________________________________________________

Apresenta agressividade, apatia ou teimosia?________________________________________

Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo?______________

_____________________________________________________________________________

Tem algum medo? ( ) sim ( ) não.De que?___________________________________________

Quais as brincadeiras e os brinquedos preferidos?_____________________________________

Quem cuidava da criança até os três anos? E posteriormente?___________________________

Como a criança se comporta:

Sozinha:______________________________________________________________________

Em família:____________________________________________________________________

Com outras pessoas:____________________________________________________________

Com quem ela mais gosta de ficar e por quê?________________________________________

Em que momento, a criança encontra a família?______________________________________

( ) manhã ( ) tarde ( ) noite ( ) horário das refeições ( ) finais de semana.

Que tipo de perdas a criança já enfrentou? (separação, falecimento, outros) E em que idade.__

_____________________________________________________________________________
Já houve conflitos familiares? A criança já presenciou estes conflitos?_____________________

_____________________________________________________________________________

SEXUALIDADE

Curiosidade sexual (S) (N) início:___________________________________________________

Tipo de pergunta:

Fase de masturbação (S) (N) início:_________________________________________________

Atitude da família:______________________________________________________________

INDEPENDÊNCIA

OBS.: Se for adolescente ou adulto, anote a idade com que começou a realizar estas atividades
sozinho, se alguém fazia por ele ou era independente.

Vestir (S) (N)

Abotoar (S) (N)

Fechar (S) (N)

Amarrar cadarços (S) (N)

Banho (S) (N)

Escovar dentes (S) (N)

Pentear (S) (N)

Comer (S) (N)

Calçar (S) (N)

Laçar (S) (N)

VISÃO

Algum problema? Sim ( )______________________ Não ( )

Usa óculos? Sim ( ) Não ( ) Desde quando?_______________________

Cirurgia? Sim ( ) Não ( ) Qual?____________________________________________________

AUDIÇÃO

Normal? Sim ( ) Não ( )

Parece não ouvir quando é chamado?______________________________________________

Já fez audiometria?_____________________________________________________________
Obs.:_________________________________________________________________________

HÁBITOS

Rói unha?_____________________________

Tem tiques nervosos?___________________________________________________________

Alguma mania repetitiva (TOC - Transtorno Obsessivo-Compulsivo)?______________________

_____________________________________________________________________________

Tem movimentos rítmicos?_______________________________________________________

Chupa dedo ou bico?____________________________________________________________

Tem ou tinha algum cheirinho, objetos que se vincula ao dormir, viajar ou levar para a escola?_

_____________________________________________________________________________

Outros:_______________________________________________________________________

RELACIONAMENTO

Relaciona-se com outras crianças (no caso de adolescentes, perguntar se relaciona-se bem

com outras pessoas)?___________________________________________________________

Tem amigos? Como é a relação (amigos passageiros, mesmos amigos por longo tempo)______

_____________________________________________________________________________

Como é a relação com professores e colegas de classe?________________________________

_____________________________________________________________________________

Como é a relação com os pais?____________________________________________________

Como é a relação com os irmãos?__________________________________________________

Comportamento emocional:______________________________________________________

Como é o ambiente familiar?_____________________________________________________

OUTROS

Como a família vê o problema?____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Como o casal age em função da criança?____________________________________________

Como os pais se veem: permissivos, autoritários, equilibrados?__________________________

_____________________________________________________________________________

Como os limites são colocados para a criança no seu cotidiano?__________________________

_____________________________________________________________________________

INFORMAÇÕES GERAIS FAMILIARES

Situação econômica_____________________________________________________________

Situação cultural________________________________________________________________

Livros (S) (N) frequência__________________________________________________________

Cinema (S) (N) frequência________________________________________________________

Teatro (S) (N) frequência_________________________________________________________

Artes (S) (N) frequência__________________________________________________________

Estímulo cultural: ( ) presente ( ) ausente. Quais?____________________________________

Hábitos de lazer________________________________________________________________

Constância de diálogos__________________________________________________________

Fazem as refeições juntos? Quais?_________________________________________________

Algum vício na família: drogas, alcoolismo?__________________________________________

Qual o tipo de punição: sermão, castigo corporal, castigo retirando algo..._________________

_____________________________________________________________________________

Data e assinatura:

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