ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA - INFANTIL

Data de Avaliação: ___/___/___

IDENTIFICAÇÃO:
Nome:______________________________________________________________________
Heitor Gabriel de Oliveira Marques
D.N:___________________ Idade Cronológica:_______________Idade Corrigida:_________
Mãe:_______________________________________________________________________
Idade:_______________Profissão:_______________________________________________
Pai:________________________________________________________________________
Idade:_______________Profissão:_______________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Telefone:___________________________________________________________________
Informante:_________________________________________________________________
Encaminhado:_______________________________________________________________

1. DADOS CLÍNICOS:
Hipótese Diagnóstica (HD):_____________________________________________________
Diagnósticado por:____________________________________________________________
Antecedente Familiares:________________________________________________________
Queixa principal: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. HISTÓRIA PREGRESSA:
Gestação planejada: ( ) sim ( )não Fez pré-natal: ( ) sim ( )não
Abortos: ( ) sim ( )não Quando:_______________________________________________
Fez uso de bebidas alcoólicas ou cigarro: ( ) sim ( )não
Enfermidade:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Usou medicamentos: ( ) sim ( )não Qual (is):____________________________________
Para quê? __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Parto
Hospitalar ( ) Casa( ) Normal( ) Cesário( )
Intercorrências no parto:_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. HISTÓRIA CLÍNICA DO RECÉM-NASCIDO:
Apgar: 1º min__________ 5ºmin________ IG:_______________________________
Peso ao nascimento: _____________Altura:____________ Perímetro cefálico: ___________
Necessitou de UTI: ( ) sim ( )não Quanto tempo:__________________________________
___________________________________________________________________________
Utilizou sonda de alimentação:__________________________________________________
Precisou de respiração artificial:_________________________________________________
Otoemissões: OD____________ OE _________
Teste da linguinha: ___________________________________________________________
Utilizou sonda de alimentação:__________________________________________________
Precisou de respiração artificial:_________________________________________________

4.HISTÓRICO ALIMENTAR:
Amamentou no seio materno: ( )Sim ( )Não ( ) exclusivo ( ) Complemento
Quanto tempo:_______________________________________________________________
Usou mamadeira: ( )Sim ( )Não
Quanto tempo:_______________________________________________________________
Bico: ( ) Comum ( ) Ortodôntico
Furo: ( ) Adequado ( ) Aumentado
Quando ocorreu oferta de alimentação de sal:______________________________________
Houve boa aceitação na transição alimentar:_______________________________________
Alimentação atual:
( ) VO ( )SOG ( )SNG ( )Gastrostomia
Consitência:_________________________________________________________________
Horários:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Intolerância ou Alergia:________________________________________________________
Engasgos frequentes? ( )Sim ( )Não Quais consistências:_______________________
Utensílios empregados na alimentação:___________________________________________
Preferência em algum alimento:__________________________________________________
___________________________________________________________________________

5.HÁBITOS ORAIS
Usou ou usa chupeta: ( )Sim ( )Não
Quanto tempo:_______________________________________________________________
Bico: ( ) Comum ( ) Ortodôntico
Suga o dedo:______________ Qual dedo: _____________ Frequência:_________________
___________________________________________________________________________
Rói unhas:________________ Em que situação:____________________________________
___________________________________________________________________________
Range os dentes:_____________ Ronca: ____________Baba:________________________
Outros hábitos deletérios?______________________________________________________
6. DADOS DO DESENVOLVIMENTO

DESENVOLVIMENTO MOTOR
Quando: Segurou a cabeça?__________________ Sentou? __________________________
Engatinhou? _____________________ Andou?____________________________________
Caía ou cai com frequência ?___________________________________________________
Consegue pegar objetos pequenos?______________________________________________
Controla os esfíncteres diurno e noturno?__________________________________________
Como se locomove (cadeira de rodas, prótese, muleta, dentre outros): __________________

DESENVOLVIMENTO DE FALA E LINGUAGEM

Com que idade: Balbuciou?_____________________________________________________
Falou as primeiras palavras? ___________________________________________________
Primeiras frases?_____________________________________________________________
Consegue relatar fatos / Transmitir recados?_______________________________________
Como se comunica?___________________________________________________________
Compreende o que lhe dizem?__________________________________________________
Sua fala é entendida por todos?_________________________________________________
Se não, por quê?_____________________________________________________________
Como a criança reage se não é entendida?________________________________________
Já parou de falar por algum tempo:_______________________________________________
Apresenta algum esforço para falar:______________________________________________
Fala uma determinada fala em um momento, mas não fala em outro:____________________
___________________________________________________________________________

AUDIÇÃO
Ouve bem: ( ) Sim ( )Não
Assusta com barulhos: ( ) Sim ( )Não
Acompanha os sons: ( ) Sim ( )Não
Otites frequentes: ( ) Sim ( )Não
Já realizou algum exame auditivo: ( ) Sim ( )Não
Qual:_____________________________________ Quando:__________________________

VISÃO
Enxerga bem: ( ) Sim ( )Não
Quando dificuldade na visão : ( ) Sim ( )Não
Já realizou algum exame de vista: ( ) Sim ( )Não
Qual:_____________________________________ Quando:__________________________
Apresenta sensibilidade a luzes:_________________________________________________

RESPIRAÇÃO
( ) nasal ( ) bucal ( ) mista
Tem algum problema respiratório ?_______________________________________________
Fez ou faz tratamento?________________________________________________________
Com ou sem medicação?_____________________________________________________

7. HISTÓRICO CLÍNICO
Doenças atuais e pregressas?___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Já teve convulsão ou desmaio?__________________________________________________
Já fez alguma cirurgia? Qual? Quando? ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Fez ou está fazendo algum tratamento? ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Toma algum medicamento? Qual? Para quê?
_______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Com quem e onde a criança passa o dia?__________________________________________
___________________________________________________________________________
Como se relaciona com familiares?_______________________________________________
Como se relaciona com pessoas estranhas?_______________________________________
Brinca com outras crianças?____________________________________________________
O que gosta de fazer?_________________________________________________________
Tem preferência por brinquedos / Quais?__________________________________________
Quais desenhos gosta:_________________________________________________________

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

É independente para realizar AVD’S (Tomar banho, vestir, comer) ?____________________
___________________________________________________________________________
Pratica esporte? Quais? _____________________________________________________
Com que frequência? __________________________________________________________

8. DESENVOLVIMENTO ESCOLAR
Com que idade ingressou na escola ?_____________________________________________
Como foi a adaptação?________________________________________________________
Desempenho escolar _________________________________________________________
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Escola:_____________________________________________ Série (ano):______________
Telefone: ___________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:

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Fonoaudióloga (o):___________________________________