ANAMNESE

Especialista: ________________________________________ Data: _____/_____/______

Criança:______________________________________ Nascimento: _____/_____/______

Idade na avaliação: _________________ Naturalidade: __________________________

Responsável: __________________________________ Parentesco: ________________

Endereço: _________________________________________________________________

Telefone: ___________________________ E-mail: _______________________________

RG: ________________________________ CPF: _________________________________

CONCEPÇÃO
Idade dos pais na época: Mãe _____ Pai _____
Tipo RH: Mãe _____ Pai _____ Criança _____
Número de gestações anteriores: _____
Abortos: _____ Naturais: _____ Provocados: _____
Perda de algum filho? Antes ou depois do paciente? ____________________________

GESTAÇÃO
A gravidez foi desejada por ambos? Sim ( ) Não ( ) ___________________________
Fez tratamento pré-natal? Sim ( ) Não ( ) ____________________________________
___________________________________________________________________________
Sofreu acidentes ou quedas? Sim ( ) Não ( ) __________________________________
Sofreu algum tipo de cirurgia? Sim ( ) Não ( ) ________________________________
Teve doença na gestação, rubéola, toxoplasmose, sífilis? Sim ( ) Não ( ) Qual?
___________________________________________________________________________
Tomou alguma medicação? Sim ( ) |Não ( ) Qual? _____________________________
Enjoo? Sim ( ) Não ( ) Exposição a Raio-X? Sim ( ) Não ( )
Bebeu ou fumou? ___________________________________________________________
Condições psicológicas durante a gravidez: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

PARTO

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Local: _____________________________________________________________________
Cesárea ( ) Normal ( ) Outros( ) ____________________________________________

Parto:
( ) Prematuro - quantos meses: ______________________________________________
( ) Nasceu esbranquiçado ___________________________________________________
( ) Cianótico (azulado ou acinzentado da pele, unhas, lábios ou ao redor dos olhos)
( ) Incubadora - quanto tempo: ______________________________________________

Condições da criança:
Chorou logo ao nascer? Sim ( ) Não ( ) ______________________________________
Tomou algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) Qual? ____________________________
Peso: _____________ Tamanho: ____________ Circunferência cefálica: _____________
Teve Icterícia? Sim ( ) Não ( ) _______________________________________________

ALIMENTAÇÃO
Mamou no peito? Sim ( ) Não ( ) Por quê? ____________________________________
___________________________________________________________________________
Se mamou, quanto tempo? __________________________________________________
Como a mãe se sentia ao amamentar? Tranquila? Agitada? ______________________
___________________________________________________________________________
Tomou mamadeira? Sim ( ) Não ( ) Até quando? ______________________________
Tomou fórmula ou leite de vaca? _____________________________________________
Aceitou bem a alimentação pastosa? Sim ( ) Não ( ) ___________________________
Aceitou bem a alimentação sólida? Sim ( ) Não ( ) ____________________________
Usa copo? Sim ( ) Não ( ) __________________________________________________
Alimentação atual (tipo de alimentos, apetite, posição, mastigação, rotina das
refeições, etc.): _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Preferência alimentar: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
( ) Deficiência Intelectual

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( ) Diabetes
( ) Convulsões e Epilepsia. Com qual idade? __________________________________
( ) Doenças nervosas: ______________________________________________________
( ) Síndromes e/ou Transtornos: _____________________________________________

Doenças da Infância (especificar idade)

( ) Sarampo _______________________________________________________________
( ) Catapora _______________________________________________________________
( ) Caxumba ______________________________________________________________
( ) Rubéola _______________________________________________________________
( ) Coqueluche ____________________________________________________________
( ) Meningite ______________________________________________________________
( ) Desidratação grave _______________________________
( ) Complicações de alguma vacina. Qual? ______________ Idade: ________________
Que tipo de complicação? _____________________________________________
( ) Otite __________________________________________________________________
( ) Adenóides _____________________________________________________________
( ) Amigdalites ____________________________________________________________
( ) Alergias: Pele ( ) Respiratória ( ) Alimentar ( ) Emocional ( )
Especifique: __________________________________________________________
( ) Acidentes ______________________________________________________________
( ) Febre: Frequente ( ) Controlada ( ) _______________________________________
( ) Internações: Motivo? _____________________________________________________
Idade? _______________ Por quanto tempo? _____________________________
( ) Cirurgias: Tipo? __________________________ Idade? ________________________
( ) Quedas e traumatismos? Como, tipo, quando? ______________________________
_____________________________________________________________________

Sono
( ) Tranquilo ______________________________________________________________
( ) Agitado. Quando? ___________________ Com que frequência? ________________

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( ) Range dentes ___________________________________________________________

( ) Terror Noturno __________________________________________________________
( ) Sonambulismo _________________________________________________________
( ) Soniloquismo (fala durante o sono) ________________________________________
( ) Dorme de boca aberta ___________________________________________________
( ) Enurese (perda noturna do controle da bexiga) _____________________________
( ) Dorme sozinho _________________________________________________________
( ) Dorme com alguém. Quem? ______________________________________________
Até quando dormiu no quarto dos pais? _________________________________
Qual a atitude tomada para separá-lo? __________________________________
( ) Hábitos especiais (presença de alguém, chupeta, brinquedos, embalo, chupa
dedo, etc.): _________________________________________________________________

Desenvolvimento Psicomotor
Com que idade sustentou a cabeça? __________________________________________
Com que idade sentou-se: Com Apoio? _______________ Sozinho? ________________
Com que idade engatinhou? _________________________________________________
Forma de engatinhar: _______________________________________________________
Com que idade ficou de pé: Com apoio? ______________ Sozinho? ________________
Com que idade começou a andar: Com apoio? __________ Sozinho? _______________
Caía muito? Sim ( ) Não ( ) _________________________________________________
Deixa cair as coisas? Sim ( ) Não ( ) _________________________________________
Esbarra nos outros constantemente? Sim ( ) Não ( ) __________________________
Dominância Manual: Direita ( ) Esquerda ( ) Ambidestro ( )
Acredita que apresenta alguma dificuldade motora? Qual? ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Controle de Esfíncteres
Controle vesical (bexiga)? Sim ( ) Não ( ) _____________________________________
Controle anal (fezes)? Sim ( ) Não ( ) ________________________________________
Foi difícil, tranquilo, houve pressão da família? _________________________________

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___________________________________________________________________________

Desenvolvimento da Linguagem
Balbucios: _________________________________________________________________
Aponta objetos, pessoas, etc? Sim ( ) Não ( ) Com que idade começou? __________
Quando começou a falar palavras? ___________________________________________
Quando começou a falar frases com duas palavras? ____________________________
Faz perguntas: Sim ( ) Não ( ) ______________________________________________
Responde perguntas? Sim ( ) Não ( ) ________________________________________
Demorou a falar? Sim ( ) Não ( ) ____________________________________________
Como os pais reagiram? _____________________________________________________
Apresentou problema na fala? Sim ( ) Não ( ) Quais? __________________________
___________________________________________________________________________
Compreende comandos? Sim ( ) Não ( ) _____________________________________
Presença de bilinguismo na casa? ____________________________________________
Como a criança se comunica? ________________________________________________
Apresenta salivação no canto da boca? Sim ( ) Não ( ) _________________________

Escolaridade
Com que idade entrou na escola? _____________________________________________
Pública ( ) Particular ( ) / Integral ( ) Meio período ( ) / Manhã ( ) Tarde ( )
Adaptou-se bem? Sim ( ) Não ( ) ___________________________________________
Método de Alfabetização: ___________________________________________________
Mudou de escola? Sim ( ) Não ( )
Qual? ____________________________________ Série: __________ Idade: _____
Pública ( ) Particular ( ) / Integral ( ) Meio período ( ) / Manhã ( ) Tarde ( )
Adaptou-se bem? Sim ( ) Não ( ) _____________________________________
Escola Atual: ________________________________ Método: ______________________
Local: _____________________________________________ Série: __________________
Pública ( ) Particular ( ) / Integral ( ) Meio período ( ) / Manhã ( ) Tarde ( )
Adaptou-se bem? Sim ( ) Não ( ) ___________________________________________
Professora atual: ___________________________________________________________
Coordenadora: _________________________ Orientadora: ________________________
Faz tarefas sozinho? Sim ( ) Não ( ) _________________________________________

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Com quem faz as atividades? ________________________________________________

Já foi reprovado? Sim ( ) Não ( ) _______________ Quando? ____________________
Cite fatos importantes da vida escolar do seu filho: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quais as queixas mais frequentes? ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tem dificuldade para:

( ) Ler ____________________________________________________________________
( ) Escrever _______________________________________________________________
( ) Coordenação motora ____________________________________________________
( ) Contar ________________________________________________________________
( ) Associar número à quantidade ___________________________________________
( ) Calcular _______________________________________________________________
( ) Esquece o que aprende __________________________________________________
( ) Troca letras na: Escrita ( ) Leitura ( ) _____________________________________
( ) Na escrita: Aglutinação de palavras ( ) Separação de palavras ( ) ___________
( ) Letra ilegível ___________________________________________________________
( ) Letra cursiva ___________________________________________________________
( ) Atenção _______________________________________________________________
( ) Concentração __________________________________________________________

Conhece:
( ) Cores _________________________________________________________________
( ) Números _______________________________________________________________
( ) Dinheiro _______________________________________________________________
( ) Letras _________________________________________________________________
( ) Meses do ano __________________________________________________________

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( ) Dias da semana _________________________________________________________

( ) Recortar _______________________________________________________________

Apresenta tiques? Sim ( ) Não ( ) Quais? _____________________________________

Como pega no lápis? Primária ( ) Supina ( ) Transição ( ) Madura ( )
Escreve:
Forte ( ) Fraco ( )
Pequeno ( ) Grande ( )
Bastão ( ) Cursiva ( )
Na linha ( ) Fora da linha ( )

Outras questões escolares: __________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

OBS.: Estas últimas questões são observadas pelo terapeuta, mas é perguntado
para saber o grau de interesse e percepção da família sobre o sujeito.

COMPORTAMENTO
Humor habitual: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou em grupos? (Se for adolescente, se prefere ficar sozinho
ou em grupos.) _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Estranha mudança de ambientes? Sim ( ) Não ( ) _____________________________

Adapta-se facilmente ao meio? Sim ( ) Não ( ) ________________________________
Tem horários? Sim ( ) Não ( ) _______________________________________________
É líder? Sim ( ) Não ( ) _____________________________________________________
Aceita bem as ordens? Sim ( ) Não ( ) _______________________________________
Pratica esportes? Sim ( ) Não ( ) ____________________________________________
Apresenta agressividade, apatia ou teimosia? Sim ( ) Não ( ) ___________________

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Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo?

Sim ( ) Não ( ) ____________________________________________________________
Tem algum medo? Sim ( ) Não ( ) De que? ___________________________________
___________________________________________________________________________
Quais as brincadeiras e os brinquedos preferidos? ______________________________
___________________________________________________________________________
Costuma dar função diferente para brinquedos e outros objetos? Sim ( ) Não ( )
___________________________________________________________________________
Quem cuidava da criança até os 3 anos? ______________________________________
E posteriormente? ____________________________________________________
Com quem ela mais gosta de ficar e por quê? __________________________________
___________________________________________________________________________
Como a criança se comporta
Sozinha: _____________________________________________________________
E família: ____________________________________________________________
Na escola: ___________________________________________________________
Espaços públicos: ____________________________________________________
Com outras pessoas: __________________________________________________
Em que momento a criança encontra a família?
( ) manhã ( ) tarde ( ) noite ( )horário das refeições ( ) finais de semana
Que tipo de perdas a criança já enfrentou? (separação, falecimento, etc)
___________________________________________________________________________
Com qual idade? _____________________________________________________
Já houve conflitos familiares? A criança presenciou esses conflitos?
___________________________________________________________________________

SEXUALIDADE
Apresenta curiosidade sexual? Sim ( ) Não ( ) Início: ___________________________
Tipo de pergunta: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Atitude da família: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Fase de masturbação? Sim ( ) Não ( ) Início: __________________________________
Atitude da família: __________________________________________________________

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AUTONOMIA
Obs.: Se for adolescente ou adulto, anote a idade que começou a realizar a
atividade sozinho, se alguém fazia por ele ou era independente.

Vestir Sim ( ) Não ( ) Idade: ________________________________________________

Abotoar Sim ( ) Não ( ) Idade: ______________________________________________
Fechar Sim ( ) Não ( ) Idade: _______________________________________________
Calçar sapatos Sim ( ) Não ( ) Idade: ________________________________________
Amarrar sapatos Sim ( ) Não ( ) Idade: ______________________________________
Tomar banho Sim ( ) Não ( ) Idade: _________________________________________
Lavar cabelos Sim ( ) Não ( ) Idade: _________________________________________
Se limpar Sim ( ) Não ( ) Idade: _____________________________________________
Escovar os dentes Sim ( ) Não ( ) Idade: _____________________________________
Pentear Sim ( ) Não ( ) Idade: _______________________________________________
Comer Sim ( ) Não ( ) Idade: ________________________________________________
Laçar Sim ( ) Não ( ) Idade: ________________________________________________

VISÃO
Algum problema? Sim ( ) Não _______________________________________________
Usa óculos Sim ( ) Não Desde quando? ______________________________________
Cirurgia? Sim ( ) Não Qual? _________________________________________________
Obs.: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

AUDIÇÃO
Normal? Sim ( ) Não _______________________________________________________
Parece não ouvir quando é chamado? Sim ( ) Não ______________________________
Já fez audiometria? Sim ( ) Não ______________________________________________
Obs.: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

HÁBITOS
Rói unha? Sim ( ) Não ______________________________________________________

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Tem tiques nervosos? Sim ( ) Não ___________________________________________

Alguma mania repetitiva? (TOC)? Sim ( ) Não _________________________________
Tem movimentos rítmicos ou repetitivos? Sim ( ) Não __________________________
___________________________________________________________________________
Chupa dedo ou bico?Sim ( ) Não _____________________________________________
Tem ou tinha algum cheirinho, objetos que se vincula ao dormir, viajar ou levar para
a escola? Sim ( ) Não _______________________________________________________
Obs.: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

RELACIONAMENTO
Relaciona-se com outras crianças ou pessoas da idade? Sim ( ) Não _____________
Tem amigos? Sim ( ) Não Como é a relação (amigos passageiros, mesmos amigos
por muito tempo, etc.)? ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como é a relação com os professores e colegas de classe? ______________________
___________________________________________________________________________
Como é a relação com os pais? _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Como é a relação com os irmãos? _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Como é ou está o emocional da criança? _______________________________________
___________________________________________________________________________
Como é o ambiente familiar? _________________________________________________
___________________________________________________________________________

OUTROS
Como a família vê o problema? _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como o casal age em função da criança? ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como os pais se vêem: permissivos, autoritários, equilibrados? ___________________

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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como os limites são colocados para a criança no seu cotidiano? __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

INFORMAÇÕES GERAIS DA FAMÍLIA

Situação econômica: ________________________________________________________
Situação cultural: ___________________________________________________________
Lêem livros? Sim ( ) Não ( ) Frequência: _____________________________________
Vão ao cinema? Sim ( ) Não ( ) Frequência: __________________________________
Vão ao teatro? Sim ( ) Não ( ) Frequência: ___________________________________
Vão a espaços de arte? Sim ( ) Não ( ) Frequência: ____________________________
Estímulo cultural: Presente ( ) Ausente ( ) Quais? _____________________________
Hábitos de lazer: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Constância de diálogos: _____________________________________________________
Fazem refeições juntos? Sim ( ) Não ( ) Quais? ________________________________
Algum vício na família? Sim ( ) Não ( ) Quais? ________________________________
Qual o tipo de punição utilizado pela família: sermão, castigo corporal, retirada de
alguma coisa, etc. __________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ANÁLISE DA ENTREVISTA
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___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
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ENCAMINHAMENTOS REALIZADOS
Especialistas
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Exames
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Assinatura Responsável Assinatura Entrevistador

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