Camila Menezes

DATA ____/ ____ /____

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Série: ________________________ Idade:__________ Sexo:_______________________

Data de Nascimento:____/____/_____ Religião __________________________________

Pai: _____________________________________________________ Idade:____________

Escolaridade: _________________________ Ocupação:_____________________________

Mãe: _______________________________________________________ Idade:_________

Escolaridade: _________________________ Ocupação:_____________________________

Endereço: ___________________________________________________________________

Responsável: ________________________________________________________________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome Idad Grau de parentesco

e
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

Idade em que foi constatado o problema:
_____________________________________________________________________________________

Providências tomadas na ocasião:

_____________________________________________________________________________________
 Camila Menezes
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_____________________________________________________________________________________

Apresenta dificuldades motoras e orientação espaciais visíveis

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IV. ANTECEDENTES
A gestação foi planejada?
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V. GESTAÇÃO

1. Como a mãe reagiu à notícia da gravidez?

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____________________________________________________________________________________
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2. Fez tratamento pré-natal? ( ) Sim ( ) Não

3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo foi afetada?
______________________________________________________________________________
4. Teve doenças durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não Se Sim, quais?
______________________________________________________________________________
5. Tirou radiografias durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não
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6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)
_________________________________________________________________________________
7. Tomou vacina durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não Quais ?
______________________________________________________________________________
8. Teve ameaça de aborto?
( )Sim( )Não ________________________________________________________________________

VI. NASCIMENTO Parto:

A termo ( no tempo certo )________________________(meses)
( ) Hospital
( ) Casa
O parto foi normal
( ) fórceps Por quê?___________________________
( ) cesariana Por quê?___________________________
Descrição do Parto (duração):
 Camila Menezes
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_____________________________________________________________________________
Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? ( ) Sim ( ) Não

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Precisou de oxigênio? ( ) Sim ( ) Não

Ao nascer, chorou logo?
( ) sim
( ) não
Qual o peso e tamanho? ______________________________________________
Teve icterícia?
( ) sim Como foi tratado?______________________________________
( ) não

VI. DESENVOLVIMENTO

a. Alimentação:
Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros tipos de
alimentação?
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Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?

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Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, come
pouco, foi ou é forçado a comer
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_____________________________________________________________________________________
Desenvolvimento Psicomotor:
Idade em que sustentou a cabeça? ______________ (meses)
Quando sentou sozinha? _______________ (meses)
Quando engatinhou?_______________ (meses)
Quando andou? _______________ (meses)
Anda adequadamente?
( ) sim
( ) não
Quando controlou os esfíncteres? ________________ (meses)
Onde ficava a criança quando bebe: ____________________________________
 Camila Menezes
Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar?
( ) sim
( ) não
Perde-se com facilidade?
( ) sim
( ) não
Caia muito quando pequena?
( ) sim
( ) não
c. Linguagem:
Em que idade se deu o balbucio? _______________ (meses)
Quando falou as primeiras palavras? _______________ (meses)
E as primeiras frases? _______________ (meses)
Apresenta algum problema de linguagem?
( ) sim Qual? ____________________________
( ) não
Apresenta gagueira?
( ) sim
( ) sim, bem leve
( ) não
Tem boa compreensão do que falam?
( ) sim Qual? __________________________
( ) não
A criança foi estimulada a falar?
( ) sim
( ) não
Quem conversa mais com a criança? _________________________
Contava histórias?
( ) sim
( ) não
Teve acesso a livrinhos?
( ) sim
( ) não
Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?
( ) corrigia ( ) achava bonito ( ) engraçado
Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem?
( ) sim Quem? ____________________________
( ) não
d. Sono:
1. Como é o sono?
( ) calma
( ) sua quando dorme
( ) sonambulismo
( ) agitado
 Camila Menezes
( ) fala dormindo
( ) range os dentes
( ) baba quando dorme

A que horas costuma dormir à noite?

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Apresenta problemas quando deve ir dormir?
___________________________________________________________________________
Dorme durante o dia?
___________________________________________________________________________
Tem algum hábito diferente antes de dormir?
___________________________________________________________________________
Dorme em quarto só seu? Divide com quem?
___________________________________________________________________________
Dorme em uma cama separada?
___________________________________________________________________________
e. Saúde
Consulta o médico regularmente?
( ) sim Local: ___________________________________________
( ) não
A criança já teve convulsões?
( ) sim
( ) não
Já teve desmaios?
( ) sim
( ) não

( ) Sarampo idade:_________
( ) Coqueluche idade:_________
( ) Febre alta idade:_________
( ) Vermes idade:_________
( ) Varicela idade:_________
( ) Asma idade:_________
( ) Caxumba idade:_________
( ) Traumatismo idade:_________
( ) Alergia idade:_________
( ) Bronquite idade:_________

Operações (do quê? Idade?):____________________________________________________

Hospitalização (motivo, idade e duração):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Camila Menezes
___________________________________________________________________________

Atendimento e medicamento em uso:

_____________________________________________________________________________________
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Visão:
Inclina a cabeça para olhar
( ) sim
( ) não
Aproxima os objetos
( ) sim
( ) não
Afasta os olhos
( ) sim
( ) não
Franze a testa para diminuir o campo visual
( ) sim
( ) não
Lacrimejamento excessivo dos olhos
( ) sim
( ) não
Vermelhidão constante dos olhos
( ) sim
( ) não
Coceira excessiva e constante nos olhos
( ) sim
( ) não
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância
( ) sim
( ) não
Movimento excessivo dos olhos
( ) sim
( ) não
Reclama, constantemente, que a visão é turva
( ) sim
( ) não
Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal
( ) sim
( ) não
9. Garganta:
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________________________________________________________________________________
10. Audição:
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11. Deficiência Física:
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f. Manipulação e Hábitos:
Usou chupeta?
( ) sim até quando ____________
( ) não
( ) ainda usa
Chupou o dedo?
( ) sim até quando ____________
( ) não
( ) ainda chupa
Roeu unhas?
( ) sim até quando ____________
( ) não
( ) ainda roe
Puxa a orelha?
( ) sim
( ) não
Puxa os cabelos?
( ) sim
( ) não
Morde os lábios?
( ) sim
( ) não
Teve ou tem tiques? Quais?
( ) sim
( ) não

g. Sociabilidade

Prefere brincar sozinha ou acompanhada?

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É retraído ou extrovertido?
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Faz amizade facilmente?

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 Camila Menezes
Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?
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Que tipo de brincadeiras prefere?

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Fala sozinha
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Brinca de faz de conta?
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Imita animais? Quais?

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Imita pessoas?
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Quando tem algum problema como reage?

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VII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):

Deficiência Física
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Deficiência Mental
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Alguém nervoso na família?

( ) Sim
( ) Não
Quem?
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Qual a reação quando nervoso?

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Como se expressa?
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 Camila Menezes

Outras Informações:
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