ANAMNESE ADULTO

IDENTIFICAÇÃO:

Nome: _____________________________________________________ Idade:

______
Local de nascimento: _________________________________ Data:
_______________
Sexo: F ( ) M ( ) Telefone:
________________________________
Cidade: ________________________________________________________________

DADOS FAMILIARES:

Nome do pai: ___________________________________________________________

Idade: _______________ Falecido ( ) Há quanto tempo
_________

Nome da mãe:
___________________________________________________________
Idade: ________________ Falecido ( ) Há quanto tempo
_________

MOTIVO DA CONSULTA:
Queixa principal?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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DESENVOLVIMENTO

Sono

Dorme bem?
____________________________________________________________
Como é o seu sono (agitado, tranquilo)?
_______________________________________

É sonâmbulo?
___________________________________________________________

Tem pesadelos? ___________________________________________

Alimentação

Como é sua alimentação?

Teve aumento exagerado ou perda de peso nos últimos meses?

______________________________________________________________________

Habilidades psicomotoras

É lento para realizar alguma tarefa?

__________________________________________

Tem problemas de equilíbrio? ______________________________________________

Rói unhas? _____________________________________________________________

Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?

______________________________________________________________________

Saúde

Sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?

______________________________________________________________________

Possui reações alérgicas? __________________________________________________

Tem problemas respiratórios? ______________________________________________

Tem problemas de visão? Audição?

__________________________________________

Dores de cabeça? ________________________________________________________

Tonturas? ______________________________________________________________

Já desmaiou alguma vez? ____________ Quando? ____________________________

Teve ou tem convulsões? _________________________________________________

Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques?

______________________________________________________________________

Faz algum tratamento de saúde específico? Qual?

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Escuta sons estranho? ____________________________________________________

Linguagem

Descreva a comunicação atual:

______________________________________________
Gagueja? ______________________________________________________________

Memória

Tem oscilação de memória? _______________________________________________

Tem dificuldades de pensar rapidamente? ____________________________________

Tem problemas para encontrar caminhos em lugares familiares?

______________________________________________________________________

Tem dificuldades de reconhecer objetos e pessoas?

______________________________________________________________________

Tem dificuldades de orientação do tempo (dias, meses, ano)?

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Características pessoais e afetivo-emocionais

Como é sob o ponto de vista emocional?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Dentre as características abaixo, em quais ela se enquadra?

( ) Agressividade
( ) Tristeza
( ) Estresse
( ) Dependência
( ) Irritabilidade
( ) Inquietude
( ) Medo
( ) Retração
( ) Distração
( ) Frustação
( ) Ansiedade
Eventos marcantes

Histórico de perdas envolvendo algum ente querido ou desconhecido? Se sim, detalhe

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Eu, ___________________________________________________ declaro que as

informações anexadas são verdadeiras.

Data do preenchimento: ___/___/______.