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ANAMNESE
1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome:__________________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________
Encaminhado(a): __________________________________________________________________
3 GENETOGRAMA
IRMÃOS
Nome: __________________________________________________________________________
Nome: __________________________________________________________________________
Nome: __________________________________________________________________________
Nome: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Observações do
comportamento
________________________________________________________________________________
não verbais:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4 ANTECEDENTES PESSOAIS
CONCEPÇÃO E GESTAÇÃO
________________________________________________________________________
Que tipo?_________________________________________________________________
4.9Observações
Fez uso dedomedicação durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não
comportamento
não verbais:
Qual?
________________________________________________________________________
Por quê?
________________________________________________________________________
5 ALIMENTAÇÃO Observações do
comportamento
não verbais:
5.2. Teve dificuldade para aceitar o leite? _____ Como foi o desmame? ______________
Observações do
6 SONO comportamento não
verbais:
6.3. Tem medos ao deitar? ________ Tem pesadelos? _________ Ronca? ____________________
7 DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Clinica Renascer
Rua: Loteamento Maria Saraiva.
Casa Conceição-PE João Pessoa Telefone: (83) 9967001113
CONSULTÓRIO RENASCER
Aristóteles Lima - Psicopedagogo Clinico ABPp-PB nº063
Gildivânia Ramalho – Pedagoga\Neuropsicopedagoga
( ) Escreve fora da linha ( ) No espaço entre uma linha e outra ( ) Em linha reta
Observações do
comportamento
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9 SEXUALIDADE
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11 SOCIALIZAÇÃO
Observações do
comportamento
11.1 Faz amizades com facilidade? _____________ São duradouras? __________________ não verbais:
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E com os irmãos?_____________________________________________________
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13 ACIDENTES Observações do
comportamento
13.1. Já sofreu algum tipo de acidente?_______ Especifique _________________________ não verbais:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14 DOENÇAS
_________________________________________________________________________
Desatenção
15.1. Deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de
Hiperatividade
15.11. Abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que
permaneça sentado?________________________________________________________________
Impulsividade
15.28. Depressão?__________Quem___________________________________________
Observações Gerais:
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