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DATA / /____
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
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Série:
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ENDEREÇO:
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Idade:
Religião:
Pai: ______________________________________
Escolaridade: _______________________________
Idade:_______
Ocupação:_________________________________
Mãe:
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Escolaridade: _______________________________
Idade: _________________
Ocupação:
Endereço:
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Responsável:
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Informante:
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Renda Familiar:
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IV. ANTECEDENTES
I. GESTAÇÃO
1. Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo foi
afetada?
1. A termo (meses)
Por quê?
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?
8. Nasceu cianótico?
9. Chorou logo?
VI. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que
prefere, come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer
b) Desenvolvimento Psicomotor:
c) Linguagem:
4. Apresenta gagueira?______________________________________
3. Gosta de ler?
d) Sono:
1. Como é o sono?
e) Saúde
Local:
Coqueluche ( ) idade:
Vermes ( ) idade:
Varicela ( ) idade:
Asma ( ) idade:
Caxumba: ( ) idade:
Traumatismo ( ) idade:
Alergia ( ) idade:
Bronquite ( ) idade:
4. Vacinas:
Reação:
8. Visão:
Aproxima os objetos
Afasta os olhos
9. Garganta:
10. Audição:
Fezes ( )
Urina ( )
Sangue ( )
Visão ( )
Ouvido ( )
Garganta ( )
Coração ( )
Eletroencefalograma ( )
Radiologia ( )
f) Manipulação e Hábitos:
2. Puxa a orelha?
3. Puxa os cabelos?
4. Morde os lábios?
5. Teve ou tem tiques? Quais?
g) Sexualidade
2. Masturbação?
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__________________________________________________________________
Em que idade?
______________________
Frequência?
______________________
h) Sociabilidade
2. É retraído ou extrovertido?
4. Briga facilmente?
Pessoas?
1. Veste-se sozinha?
4. Faz nó e laço?
1. Deficiência Física
2. Deficiência Mental
Quem?
4. Alcoolismo
5. Asma
6. “Ataque”
7. Suicídio
8. Alergia
9. Dificuldade Escolar
VIII.RELACIONAMENTO FAMILIAR
1. Existem conflitos?
1. É rejeitada?
Por quem ?
Quem?
Quem?
IX. ESCOLARIDADE
2. Gosta de estudar?
Gosta da professora?
3. Como se expressa?
X. OUTRAS INFORMAÇÕES
Data / / _____
Entrevistador
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