ESTRUTURA, MECANISMO DE AÇÃO E APRESENTAÇÕES

A
toxina botulínica tem sido usada desde
1970 na oftalmologia e nos últimos 20
anos teve seu uso estendido para
outras áreas, particularmente a dermatologia.
de ligação (c-terminal) e uma cadeia leve (endo-
peptidase) de aproximadamente 50kDa, ligadas
por uma ligação dissulfeto (Figura 1).
Axônio terminal

Neurotoxinas botulínicas são produzidas

2
pelas bactérias Clostridium botulinum, Clostri-
dium butyricum e Clostridium baratii como
BoNTA
complexo de proteína multimérico que consiste LC
3
na neurotoxina em associação a proteínas não HN HC
ACh B
tóxicas acessórias. Essas colaboram na estabili- 1
Membrana
Receptora 4 ACh Complexo
zação da neurotoxina e evitam a exposição a A SNARE

SNAP-25
mudanças de temperatura, baixo pH e degrada-
ção enzimática. As bactérias produzem sete Receptor
Nicotínico
tipos diferentes de neurotoxinas: A, B, C, D, E, F, G,
mas apenas os sorotipos A e B estão disponíveis
Músculo
comercialmente.

Figura 2

A cadeia pesada se une à membrana

Cadeia Leve
Domínio de
translocação
Domínios de ligação (cadeia pesada)
N - Terminal
C - Terminal Figura 1
O sorotipo A (BoNTA) parece ser a mais
potente. A neurotoxina botulínica ativa, em todos
os seus sorotipos, é sintetizada como uma única
cadeia de aproximadamente 150 kDa que deve
ser clivada por proteases para se tornar ativa. A
clivagem resulta em uma molécula de dupla
cadeia, que consiste em uma cadeia pesada de
aproximadamente 100 kDa, composta pelo
domínio de translocação (n-terminal) e domínio
externa do terminal nervoso na junção neuro-
muscular (1) e é internalizada por endocitose na
célula receptora (2). As cadeias leve e pesada se
separam (3). A cadeia leve é responsável por
desativar o complexo de fusão sináptico (4). As
vesículas pré-sinápticas não podem se alojar,
fundir e liberar a acetilcolina, o neurotransmissor.
Assim, ocorre a inibição da liberação de acetilco-
lina na junção neuromuscular periférica, resultan-
do em uma paralisia flácida (Figura 2).
Embora as junções neuro-musculares
dos músculos estriados sejam mais sensíveis à
toxina, os nervos colinérgicos autônomos
também são afetados pela toxina. Quando injeta-
do por via intradérmica, a neurotoxina produz
denervação química temporária das glândulas
sudoríparas, resultando na redução da sudorese

Curso de Cosmiatria
1
 Toxinas botulínicas do tipo A disponíveis no mercado

BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® PROSIGNE® BOTULIFT®

Nomenclatura (EUA) onabotulinumtoxinA abobotulinumtoxinA incobotulinumtoxinA CBTX-A -

Primeira aprovação 1989 (US) 1991 (UK) 2005 (Germany) 1993 (China) Coréia do Sul

Serotipo A A A A A

Cepa Hall (Allergan) Hall Hall - Hall

Receptor/Target SV2/SNAP-25 SV2/SNAP-25 SV2/SNAP-25 SV2/SNAP-25 SV2/SNAP-25

Peso e Uniformidade ~900 kDa 400-900 kDa 150 kDa ~900 kDa ~900 kDa
molecular Homogêneo Heterogêneo Homogêneo Homogêneo Homogêneo

0.5 mg de gelatina bovina

HSA: 500 ug (100U) HSA: 125 ug (300, 500 U) HSA: 1 mg (50, 100 U) HSA: 500 µg (100 U)
Excipientes 25 mg de Dextrano
Cloreto de sódio Lactose Sacarose Cloreto de Sódio
25 mg Sacarose

Estabilização Secagem à vácuo Liofilização Liofilização Liofilização Liofilização

solúvel com Solução salina Solução salina Solução salina Solução salina Solução salina

Apresentação
(U/Frasco) 50, 100, 200 300, 500 50, 100 50, 100 50, 100, 200
Proteína
(ng/Frasco) 4.8 (100 U frasco) 4.35 (500 U frasco) 0.6 (100 U frasco) - -

Tabela 1: Toxinas botulínicas do tipo A disponíveis no mercado

local. Além disso, bloqueia a liberação de neuro-
transmissores associados à origem da dor. O
mecanismo presumido para profilaxia de migrâ-
nea é o bloqueio de sinais periféricos para o
sistema nervoso central, que inibe a sensibiliza-
ção central.
OnabotulinumtoxinA
A primeira preparação de BoNTA dispo-
nível foi o Botox® (Toxina Botulínica Ona), apro-
vado em 1979 pelo FDA para tratamento de
estrabismo. Botox® é um complexo homogêneo
de 900 kDa de BoNTA, 150 kDa de proteínas não
tóxicas, purificadas através da precipitação e
cristalização do etanol.
para cada 1 unidade de Botox®. Segundo
estudos, o início clínico pode ser mais rápido,
mas a duração da ação é semelhante ao Botox®.
IncobotulinumtoxinA
Xeomin® (Toxina Botulínica Inco) é uma
solução homogênea de 150 kDa BoNTA, purifica-
da por troca iônica e fração de H. Tem proporção
de dose de 1:1 com o Botox® em alguns estudos
e 1:0,8 em outros.
Comparando as distintas marcas
comerciais, um estudo demonstrou que a
Xeomin® tem uma área de difusão semelhante
ao Botox® e portanto, menor que Dysport®.

AbobotulinumtoxinA Outro estudo demonstrou que a difusão

Dysport® (Toxina Botulínica Abo) é um
complexo heterogêneo de neurotoxina e proteí-
nas de 500 a 900 kDa que é purificado por meio
de um processo de troca iônica. As diretrizes de
dosagem sugerem 2-4 unidades de Dysport®
de Dysport®, na fronte, é maior quando compa-
rada ao Botox®, mesmo com volumes idênticos
de injeção. O tamanho do complexo ou da molé-
cula de BoNTA parece não influenciar na difusão
da neurotoxina.

Curso de Cosmiatria
2
Indicações
Indicações clínicas segundo a bula de BOTOX®
Tratamento de estrabismo e blefaros-
pasmo associado com distonia, incluindo blefa-
rospasmo essencial benigno ou distúrbios do VII
par craniano em pacientes com idade acima de
12 anos;
Tratamento de distonia cervical;
Tratamento de espasmo hemifacial;
Tratamento de espasticidade muscular;
Tratamento de linhas faciais hipercinéti-
cas;
Tratamento de hiperidrose focal, plantar,
palmar e axilar;
Tratamento de incontinência urinária
causada por hiperatividade neurogênica do
músculo detrusor da bexiga, não tratada adequa-
damente por anticolinérgicos;
Tratamento da bexiga hiperativa com
sintomas de incontinência, urgência e aumento
da frequência urinária em pacientes adultos que
obtiveram resposta inadequada ou intolerantes à
anticolinérgicos;
Profilaxia em adultos de migrânea crôni-
ca - enxaquecas crônicas e refratárias com
comprometimento importante da qualidade de
vida e das atividades diárias (laborativas e
sociais).
Outras Indicações
Indicações off label
Tratamento de cicatrizes hipertróficas:
mecanismo ainda não bem definido, parece inibir
a proliferação de fibroblastos derivados dos
tecidos hipertróficos, supressão da expressão do
TGF-B1, colágeno I e II, alfa actina do músculo
liso e miosina II;
Prevenção de cicatrizes: age através do
bloqueio da transmissão de acetilcolina dos
nervos periféricos, reduzindo a tensão muscular
Curso de Cosmiatria
na área da cicatriz, inibição da proliferação de
fibroblastos e TGF-B1;
Rosácea e flushing facial: bloqueiam a
liberação de acetilcolina dos nervos periféricos
do sistema vasodilatador cutâneo, liberação de
mediadores inflamatórios como substância P e
peptídeo relacionado ao gene de calcitonina;
Neuralgia pós-herpética: mecanismo
ainda não elucidado, porém sugerem-se meca-
nismos centrais e periféricos. Os efeitos periféri-
cos estão relacionado à inibição da liberação de
neuropeptideo dos nervos periféricos nocicepti-
vos. Além disso, se sugere ação no sistema
nervoso central através do transporte axonal
para o SNC após aplicação periférica;
Prurido pruriceptivo: age através da
inibição da acetilcolina que participa do prurido
na pele seca em algumas afecções como derma-
tite atópica. Também parece agir bloqueando a
liberação de moléculas associadas com o pruri-
do, como a substância P e CGRP, além de estar
envolvido na estabilização dos mastócitosduran-
te a degranulação;
Pele oleosa: agem através da diminuição
na produção de sebo na aplicação intradérmica
através da ação neuromoduladora nos recepto-
res muscarínicos e no músculo eretor do pelo;
Hidradenite supurativa: o mecanismo
ainda não está completamente elucidado, mas
se sugere que sua ação nas glândulas sudorípa-
ras poderia reduzir a população da flora da pele e
seu potencial inflamatório. Outro mecanismo
sugerido é a prevenção da ruptura e distribuição
de material folicular para a derme, que poderia
promover inflamação e a formação de sinus;
Contra Indicações
História de hipersensibilidade a qualquer
um dos ingredientes da formulação;
Infecção no local da aplicação;
3
 Doença neuropática motora periférica
Esclerose lateral amiotrófica;
Doenças da junção neuromuscular (ex.
miastenia gravis ou síndrome de Lambert-Eaton);
Uso de medicações que interferem com
a transmissão do impulso neuromuscular e que
podem potencializar o efeito da toxina (aminogli-
cosídeos, penicilamina, quinina e bloqueadores
do canal de cálcio);
Gravidez ou lactação (Droga C).
Reconstituição e Aplicação
Antes da injeção, deve-se reconstituir
cada frasco de BoNTA com solução de cloreto de
sódio a 0,9% esterilizada e isenta de conservan-
tes. Escolher a quantidade adequada de acordo
com o frasco de diluente na seringa de tamanho
apropriado e injetar lentamente o diluente no
frasco. Misturar suavemente o BoNTA com a
solução salina, rodando o frasco. Registrar a data
e a hora da reconstituição no espaço do rótulo. O
BoNTA reconstituído deve ser armazenado em
uma temperatura entre 2° e 8° C, sendo que deve
ser descartado caso não seja utilizado em 24h
(Botox®) ou 4h (Dysport®). Estudos mostram
eficácia clínica mesmo após 4 semanas da
reconstituição. Diluições com volumes menores
propiciam uma administração mais precisa.
há uma tendência de aumento de benefício alme-
jado. A reavaliação deve ser realizada duas a três
semanas após o tratamento.
▐ TOXINA BOTULÍNICA TÓPICA
O uso de formulações tópicas de toxina
botulínica tem sido estudado para tratamento de
área anatômicas que são difíceis de tratar com
injetáveis ou para pacientes que preferem evitar
injetáveis. Também podem existir papéis da
toxina botulínica tópica como terapia adjunta às
técnicas de injeção hoje conhecidas.
Existem potenciais usos da toxina botulí-
nica tópica que estão em estudo: tratamento de
rítides cantais laterais no repouso, áreas que são
mais difíceis de abordar com injetáveis (rítides
do lábio superior, linhas cantais laterais, linhas
frontais horizontais, rugas cervicais superficiais,
hiperidrose de couro cabeludo, palmar e plantar).
Além disso, pode ser útil no tratamento de enxa-
queca. Formulações tópicas ainda não são apro-
vadas para uso.

O consenso não encontrou evidências

para indicar recomendações pós tratamento que
antes eram orientadas, como evitar exercício
físico, evitar a compressão das áreas tratadas ou
viajar de avião.

Os efeitos clínicos da toxina aparecem

entre o primeiro e terceiro dias após a aplicação,
tendo seu pico de ação de uma a quatro sema-
nas. Há um declínio gradual de três a quatro
meses. Na musculatura tratada repetidas vezes

Curso de Cosmiatria
4
 EXEMPLOS PRÁTICOS DE DILUIÇÃO

BOTOX® Frasco 100 UI

1ML de SF 0,9% estéril 2ML de SF 0,9% estéril 4 mL de SF 0,9% estéril

Cada marcação Cada marcação Cada marcação
Seringa de 100 UI
HEMATOMA
equivale a 2 UI Seringa de 100 UI
HEMATOMA
equivale a 1 UI Seringa de 100 UI
HEMATOMA
equivale a 0,5 UI

Cada marcação Cada marcação Cada marcação

Seringa de 50 UI e 30 UI
HEMATOMA equivale a 1 UI Seringa de 50 UI e 30 UI
HEMATOMA equivale a 0,5 UI Seringa de 50 UI e 30 UI
HEMATOMA
equivale a 0,25 UI

DYSPORT® Frasco 500 UI

Considerando a relação Botox/Dysport de 3:1

1,7ML de SF 0,9% estéril

Equivale à diluição de 1mL de SF 3,4ML de SF 0,9% estéril
Equivale à diluição e 2mL de SF
HEMATOMA HEMATOMA
para frasco de 100UI de Botox para frasco de 100UI de Botox

Guia de reconstituição: unidades para aplicação de BOTOX® 100 U

Concentração de Toxina Botulínica em Unidades

Seringa de 1ml
Graduação de 0,02 em 0,02ml

Seringa cheia = 1 ml
Parcial maior = 0,1 ml

Parcial menor = 0,02 ml

volume ml 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

Diluída em 1 ml 2 ml 2,5 ml 3 ml 4 ml

Seringa cheia
100 U 50 U 40 U 33,33 U 25 U
(1 ml)

Parcial maior
10 U 5U 4U 3,33 U 2,5 U
(0,1 ml)

Parcial menor
2U 1U 0,8 U 0,67 0,5 U
(0,02 ml)

Seringa de 0,5ml Seringa de 0,3ml

Graduação de 0,01 em 0,01ml Graduação de 0,01 em 0,01ml

Seringa cheia = 0,3 ml

Seringa cheia = 0,5 ml
Parcial maior = 0,05 ml
Parcial maior = 0,05 ml
Parcial menor = 0,01 ml
Parcial menor = 0,01 ml

volume ml 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 volume ml 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30

Diluída em 1 ml 2 ml 2,5 ml 3 ml 4 ml Diluída em 1 ml 2 ml 2,5 ml 3 ml 4 ml

Seringa cheia Seringa cheia
50 U 25U 20U 16,67 U 12,5 U 30 U 15 U 12 U 10 U 7,5 U
(0,5 ml) (0,3 ml)

Parcial maior Parcial maior

5U 2,5 U 2U 1,67 U 1,25 U 5U 2,5 U 2U 1,67 U 1,25 U
(0,05 ml) (0,05 ml)

Parcial menor Parcial menor

1U 0,5 U 0,4 U 0,33 0,25 U 1U 0,5 U 0,4 U 0,33 0,25 U
(0,01 ml) (0,01 ml)

Curso de Cosmiatria
5
 IMUNOGENICIDADE
C
omo a toxina botulínica disponível
comercialmente contém proteínas não
humanas, essas podem funcionar
como antígenos e estimular a formação de
anticorpos. Dois tipos de anticorpos podem se
formar depois da exposição às neurotoxinas:
neutralizantes e não-neutralizantes. Os neutrali-
zantes parecem se formar primariamente contra
a cadeia pesada, entretanto anticorpos que se
ligam a epitopos de todas as regiões tem sido
observados. Se presentes em títulos suficientes,
esses anticorpos podem inibir a atividade biológi-
ca da toxina. Já os anticorpos não neutralizantes
são aqueles produzidos contra as proteínas
acessórias ou produzidos contra a própria neuro-
toxina, mas que não afetam sua atividade ou
eficácia clínica.
É importante distinguir entre imunogeni-
cidade e classificação clínica de não-resposta
primária e secundária. A secundária é descrita
quando o paciente responde inicialmente à
terapia mas perde essa resposta após tratamen-
tos repetidos. Já a primária ocorre quando um
paciente não responde nem ao primeiro trata-
mento nem às aplicações seguintes. Vale
lembrar que a presença de anticorpos nem
sempre significa a não resposta ao tratamento,
já que alguns pacientes, mesmo possuindo
anticorpos, são respondedores.
Por outro lado, muitos pacientes consi-
derados clinicamente não responsivos não
possuem anticorpos neutralizantes detectáveis.
Em alguns casos, isso pode ser devido à sensibi-
lidade do teste usado para medir anticorpos. Um
grande estudo de não-respondedores secundá-
rios aos produtos de toxina botulínica (Toxina
Curso de Cosmiatria
6
Botulínica Ona ou Toxina Botulínica Abo)
mostrou que menos da metade (44,5%) dos
pacientes eram positivos para anticorpos neutra-
lizantes usando o ensaio de hemidiafragma do
mouse (MDA) o que indica que, na prática clínica,
outros fatores que não a imunogenicidade
podem contribuir para a não resposta do trata-
mento.
A falta de benefício clínico pode ser
causada por problemas técnicos, como: dosa-
gem inadequada e incapacidade de identificar e
injetar com precisão os músculos alvos.
Com relação à dose, de acordo com as
evidências atualmente disponíveis, se sugere
que o desenvolvimento de anticorpos neutrali-
zantes para toxina botulínica está positivamente
correlacionado com a dose cumulativa. Em um
estudo retrospectivo inicial, pacientes com
anticorpos neutralizantes para a onabotulinum-
toxina A pré-1997 receberam uma dose cumula-
tiva total maior do que os pacientes sem anticor-
pos neutralizantes. Uma dose cumulativa mais
alta e/ou uma dose média maior por tratamento
foram associadas com anticorpos neutralizantes
contra produtos de toxina botulínica de tipo A e
não-resposta secundária em outros dois
estudos.
Um estudo relatou que os pacientes que
desenvolvem anticorpos neutralizantes reque-
rem doses mais altas e freqüentes para manter
níveis comparáveis de eficácia do tratamento
(taquifilaxia).
A imunogenicidade pode estar relaciona-
da à frequência da injeção. No início do uso da
neurotoxina botulínica para distonia cervical
injeções de "reforço" foram freqüentemente
administradas aos pacientes 2-3 semanas após
a dose inicial, se a primeira dose não tivesse
produzido uma resposta adequada. Dois estudos
descobriram que os pacientes que desenvolve-
ram não-resposta secundária à Toxina Botulínica
Ona receberam injeções mais freqüentes e/ou
tiveram mais injeções de reforço do que os
pacientes que não desenvolveram resistência.
Além disso, uma avaliação recente de
amostras de soro de não respondedores secun-
dários tanto para Toxina Botulínica Abo quanto
para Toxina Botulínica Ona A pré-1997 revelou
que maiores proporções de pacientes com
intervalos de tratamento de 1-2 meses testaram
positivo para anticorpos neutralizantes em
comparação com aqueles com intervalos de
tratamento de 4-13 meses. Estes resultados
sugerem que os intervalos de injeção de neuroto-
xina botulínica mais curtos (ou seja, <2 meses de
intervalo) podem aumentar o risco da formação
de anticorpos neutralizantes e não-resposta ao
tratamento. Como resultado, os intervalos de
injeção mais longos (com base na duração espe-
rada do efeito clínico e para diminuir o risco de
formação de anticorpos neutralizantes) foram
adotados como prática clínica padrão.
▐ IMUNOGENICIDADE X USO ESTÉTICO
OnabotulinumtoxinA
As doses de Toxina Botulínica Ona (Boto-
x®) para tratamentos com fins estéticos é geral-
mente menor e realizada em aplicações menos
frequentes quando comparadas àquelas utiliza-
das para aplicações clínicas. Uma análise dos
dados de dois estudos idênticos randomizados,
duplo-cegos, controlados por placebo de onabo-
tulinumtoxina A (20 U) em pacientes com linhas
Curso de Cosmiatria
glabelares mostraram que nenhuma das 159
amostras de pacientes avaliados (incluindo 3
positivas na linha de base) foi MPA (ácido
mercaptopropiônico – método de medicação de
anticorpos) positiva para os anticorpos neutrali-
zantes após 120 dias de aplicação. Quatro dos
283 pacientes (1,4%) testaram positivo em um
ou mais pontos de tempo entre o pré-tratamento
e o pós-tratamento, mas todos foram considera-
dos respondedores. Do mesmo modo, um
ensaio aberto de 64 semanas, em que pacientes
virgens de tratamento foram tratados para linhas
glabelares com neurotoxina botulínica recebe-
ram quatro ciclos de injeção de 10 ou 20UI de
Toxina Botulínica Ona demonstrou que nenhum
dos 363 pacientes testou positivo para anticor-
pos neutralizantes em qualquer ponto durante a
estudo.
AbobotulinumtoxinA
A informação de prescrição de Toxina
Botulínica Abo (Dysport®) relata uma análise dos
ensaios de Fase III de 1.554 indivíduos que
tiveram até nove ciclos de tratamento de 250 U
para linhas glabelares. Dois indivíduos (0,13%)
testaram positivo para anticorpos de ligação na
linha de base por triagem inicial via RIPA
(radioimunoprecipitação) e 3 mais testados
positivos após o tratamento; nenhum foi positivo
para anticorpos neutralizantes pela MPA (ácido
mercaptopropiônico – método de medicação de
anticorpos), nem nenhum desses pacientes
mostrou eficácia reduzida. Dois dos cinco
estudos publicados nos Estados Unidos que
apoiam o desenvolvimento clínico de Toxina
Botulínica Abo para linhas glabelares relataram
sobre imunogenicidade. Nenhum dos pacientes
(N = 1968) que recebeu ≤6 injeções de 50 U de
Toxina Botulínica Abo durante um período de 13
a 17 meses desenvoveu anticorpos.
7
IncobotulinumtoxinA show (enfraquecimento do músculo orbicular
dos olhos);
Um ensaio aberto de Fase III de Toxina Ptose labial (enfraquecimento dos eleva-
Botulínica Inco (Xeomin®) para o tratamento de dores do lábio ao tratar "bunny lines”).
linhas glabelares mostrou que nenhum paciente
(0/105) desenvolveu anticorpos neutralizantes Efeitos adversos relacionados à técnica:
Terço inferior da face
durante o período de estudo de 84 dias testado
Assimetria;
por um imunoensaio de fluorescência seguido
Insuficiência motora oral (diminuição da
pelo MDA (Dialdeído malônico).
capacidade de elevar ou baixar o lábio);
Mal funcionamento do suporte muscular
▐ EFEITOS COLATERAIS
da face inferior;
Disfagia (ao tratar o platisma);
De acordo com a experiência clínica,
Fraqueza cervical (ao tratar o platisma);
revisões retrospectivas e meta análises, a toxina
Boca seca (ao tratar o platisma).
botulínica tipo A é segura e tem excelente perfil
de tolerabilidade em aplicações estéticas e
Efeitos adversos graves (raros):
terapêuticas.
Reação de hipersensibilidade imediata
(urticária, prurido, rash);
Efeitos adversos de duração limitada:
Dispnéia;
Queimação ou dor durante a injeção;
Exacerbação da asma;
Edema e eritema no local da aplicação;
Edema de partes moles;
Cefaléia leve, localizada e transitória;
Equimoses;
Tratamento de ptose palpebral:
Edema palpebral.

Alguns tratamentos são indicados em

Efeitos colaterais raros e idiossincrásicos:
caso de ptose palpebral: agonistas alfa-adrenér-
Parestesias;
gicos, anticolinesterásicos e tratamento físico
Movimentos tônicos faciais;
incluindo massagem, eletroestimulação.
Náusea e vômito;
Tontura ou síncope;
A apraclonidina é o alfa-adrenérgico
Mialgia e boca seca.
mais utilizado, na posologia de 2x ao dia. Nafazo-
lina é um simpaticomiméticos com fortes efeitos
Efeitos adversos relacionados à técnica:
Terços superior e médio da face alfa-adrenérgicos que é encontrado em vários
Assimetria e atrofia; produtos oftalmológicos descongestionantes.
Ptose de supercílio ou pálpebra; Com exceção dos agonistas alfa-adrenérgicos,
Piora de ptose preexistente compensada que estimulam o músculo de Mueller para ajudar
devido ao enfraquecimento do frontal; na abertura na pálpebra superior, não há evidên-
Deficiência na função das pálpebras ou cia de que nenhum dos outros métodos funcio-
na fisiologia ocular (enfraquecimento do orbicu- ne.
lar dos olhos);
Retração de pálpebra inferior, esclera

Curso de Cosmiatria
8
 ANATOMIA PARA TOXINA BOTULÍNICA E TÉCNICAS DE APLICAÇÃO
As doses de tratamento sugeridas nesse
material terão como base o Botox®
▐ TERÇO SUPERIOR DA FACE
Diferentemente dos músculos esqueléti-
cos, os músculos faciais não possuem uma
fáscia, e suas fibras estão diretamente ancora-
das na derme. Cada fibra é interligada com
complexidade e se continua com o SMAS (siste-
ma musculoaponeurótico superficial).
Os músculos faciais mantém um balan-
ço de ação bilateralmente. Quando existe parali-
sia em uma hemiface (por exemplo, pós acidente
vascular cerebral), os músculos do lado oposto
tendem a se movimentar mais ativamente, resul-
tando em assimetrias. Assim, mudanças delica-
das na expressão facial causadas pelo desequilí-
brio entre os músculos podem acontecer após a
injeção de toxina botulínica. Os músculos do lado
oposto, que não estão bloqueados, tendem a se
movimentar mais ativamente.
Os músculos da face são categorizados
em dois grupos: elevadores e depressores. O
músculo frontal é o único elevador da sobrance-
lha. Já os músculos orbicular dos olhos, corruga-
dor de supercílio, depressor de supercílio e próce-
ros são depressores da sobrancelha.
Um arco lateral na sobrancelha é carac-
terístico do padrão da fronte feminina (formato
em "asa de gaivota"). Este arco pode ser acentua-
do em pacientes do sexo feminino, colocando
menor quantidade de toxina lateral à linha médio-
-pupilar ao realizar o tratamento do músculo
Curso de Cosmiatria
frontal, ou elevando este ponto de injeção 1 cm
acima com relação àqueles aplicados na área
média e central. Muitas vezes adequada nas
mulheres, essa conformação deve ser evitada
em homens. A face feminina ideal exibe uma
fronte suave com sobrancelhas arqueadas,
enquanto a face masculina ideal exibe uma
sobrancelha horizontalizada. Sobrancelhas
masculinas são geralmente mais planas em
contorno e normalmente não se elevam tanto a
longo da borda orbital em comparação com a
sobrancelha feminina. Em homens, a aplicação
de neurotoxinas nas linhas da fronte deve preser-
var uma posição mais baixa das sobrancelhas e
um arco mais plano e retificado.
Rítides Cantais Laterais (“pés-de-gali-
nha”) e Infraorbitais
O músculo orbicular dos olhos
localiza-se imediatamente abaixo da epiderme,
em uma área com tecido subcutâneo escasso e
se caracteriza por ser uma lâmina muscular
elíptica. É responsável pelo fechamento da
pápebra e proteção do globo ocular. É dividido na
porção palpebral (dividida em pré-septal e
pré-tarsal) e porção orbital. A porção orbital
origina-se no processo frontal da maxila e no
processo nasal do osso frontal, circundando a
abertura da órbita e inserindo-se próximo à
origem. É responsável pelo fechamento das
pálpebras. A porção palpebral começa no
ligamento medial palpebral, passa através de
cada pálpebra, se insere na rafe lateral palpebral
e age involuntariamente, fechando as pálpebras
ao piscar e produzindo rítides verticais no canto
medial.
9
 Figura 3

Imagem retirada do artigo Trindade de Almeida AR,, Martins da Costa Marques ER, Kadunc BV. Rugas glabelares: estudo piloto
dos padrões de contração. Surg Cosmet Dermatol. 2010;2(1):23-8.

Estes 3 tipos de rugas podem apresentar-se com:

As rítides infraorbitais são divididas em
dobra epicantal medial e lateral. Elas são produzi-
A – ausência de rugas na pálpebra inferior.
das pelo músculo zigomático maior, que abaixa o
B – existência de rugas na pálpebra inferior,
tecido frouxo zigomático quando o paciente
obedecendo à seguinte sub-classificação:
sorri. Já as mediais são formadas pela porção
medial do músculo orbicular (Figura 5).
B1 – rugas laterais

Os músculos zigomático maior e menor B2 – rugas mediais

também têm importância dentro do complexo B3 – rugas no canto medial

muscular da região periocular. Originam-se no

osso zigomático (o maior lateralmente e o menor Os pacientes incluídos no estudo foram

medialmente), inserindo-se no músculo orbicular observados e classificados de acordo com este

da boca. Se indevidamente relaxados pela toxina sistema, apresentando rugas do TIPO I, II ou III -

botulínica na região palpebral, podem causar A ou B1, B2 e/ou B3, de acordo com as possíveis

assimetrias indesejáveis na região perioral. A combinações. A aplicação inicial foi feita em três

partir das observações dos detalhes anatômicos pontos no caso dos pacientes tipo I, em 2 pontos

e da dinâmica da musculatura da região periorbi- no caso do tipo II e em apenas 1 ponto quando se

tal, Bhertha M. Tamura e Marina Yodo desenvol- tratavam de pacientes do tipo III, utilizando-se

veram a seguinte classificação das rugas da 2-3 unidades da substância em cada ponto. Caso

região periorbitária (Figura 3): houvesse necessidade de um quarto ponto

abaixo dos três clássicos, detectou-se o exato

TIPO I – rugas laterais ao canto externo do olho, local de inserção dos músculos zigomáticos,

estendendo-se da sobrancelha até arco zigomá- tendo sido a substância aplicada superficialmen-

tico. te.

TIPO II – rugas laterais ao canto externo do olho,

estendendo-se da linha do canto externo do olho Sempre deve ser respeitado o limite da

até o arco zigomático (ausência de rugas na aplicação de 1 cm lateral à porção supero-lateral

região lateral superior). da órbita quando a aplicação na porção superior

TIPO III – presença de rugas exclusivamente na do músculo orbicular orbital for realizada. Isso

linha do canto externo. evita a difusão da toxina para músculos que

Curso de Cosmiatria
10
TÉCNICAS DE APLICAÇÃO - PERIORBICULAR

1/3 1/3 1/3

3-5U

3-5U
3mm 3mm
0,5-1U 0,5-1U 0,5-1U 0,5-1U

0,5-2U 0,5-2U

Figura 5

Curso de Cosmiatria
11
participam da elevação da pápebra superior. O
bloqueio desses músculos pode ocasionar ptose
palpebral (Figura 4 e Figura 5).
Músculo
Elevador da
Pálpebra
Superior
Figura 4
Linhas horizontais da fronte
O músculo frontal se origina da gálea
aponeurótica próximo à sutura coronal e se
direciona ínfero-medialmente. As fibras desse
músculo se entrelaçam com as fibras do arco
supraciliar, com o próceros, corrugador e orbicu-
lar dos olhos. Repetidas contrações se associam
à formação de rugas horizontais na pele sobreja-
cente. Conforme a disposição predominante das
linhas hipercinéticas, três padrões distintos de
contração frontal foram identificados e classifi-
cados: total, medial e lateral (Figura 7).
1,3 1,3 1,3
Curso de Cosmiatria
12
Padrão total: Tipo mais frequente. As
rítides horizontais presentes no centro da fronte
avançam lateralmente além da linha mediopupi-
lar, até o final da cauda das sobrancelhas. Para
esses pacientes são sugeridos pontos de aplica-
ção ao longo de toda a musculatura, com doses
maiores na região central e menores nas laterais.
Padrão medial: Segundo tipo mais
frequente. As rítides horizontais se concentram
na região central da fronte, geralmente contidas
entre as linhas mediopupilares. Quando se
utilizam três pontos, a marcação configura um
triângulo invertido. Sugere-se evitar aplicação
fora da área citada, devido ao risco de causar ou
acentuar a ptose das sobrancelhas.
Padrão lateral: As rítides horizontais
predominam nas laterais da fronte, a maioria
após a linha mediopupilar. Ocorrem em menor
quantidade e intensidade, estando até mesmo
ausentes em alguns casos, na região frontal
medial. Para esses pacientes sugere-se pontos
de aplicação nas regiões laterais, com doses
baixas, para não comprometer o movimento da
cauda da sobrancelha. Geralmente não é neces-
sário aplicação de pontos na região central.
Figura 6
DIFERENTES PADRÕES DE CONTRAÇÃO DA FRONTE

Padrão de contração total

Padrão de contração medial

Padrão de contração lateral

Figura 7

Curso de Cosmiatria
13
Sabendo se que o músculo frontal é o único
elevador do terço superior da face, sendo funda-
mental no posicionamento das sobrancelhas,
recomenda-se que a aplicação respeite o espaço
de 1,5cm acima da sobrancelha, na linha medio-
pupilar, para evitar ptose da pálpebra superior
caso atinja o músculo elevador da pálpebra
(Figura 4 e 5).
Ao realizar o tratamento do terço supe-
rior da face, é sempre importante atentar ao
posicionamentos dos supercílios. Um arco
lateral na sobrancelha é característico do padrão
da fronte feminina (formato em "asa de gaivota").
Este arco pode ser acentuado em pacientes do
sexo feminino, aplicando uma pequena quantida-
de de toxina lateral à linha médio-pupilar ou
elevando este ponto de injeção 1 cm acima com
relação àqueles aplicados na área média e
central. Muitas vezes desejável nas mulheres,
essa conformação deve ser evitada em homens.
A face feminina ideal exibe uma fronte suave
com sobrancelhas arqueadas, enquanto a face
masculina ideal exibe uma sobrancelha horizon-
talizada (Figura 6).
Sobrancelhas masculinas são geralmen-
te mais planas em contorno e normalmente não
se elevam tanto ao longo da borda orbital em
comparação com a sobrancelha feminina. Em
homens, a aplicação de neurotoxinas nas linhas
da fronte deve preservar uma posição mais baixa
das sobrancelhas e um arco mais plano. O levan-
tamento excessivo das sobrancelhas e a corre-
ção total da fronte e das linhas periorbitárias não
são desejáveis.
Linhas Glabelares
A glabela constitui o espaço localizado
entre as duas sobrancelhas. Essas linhas são
Curso de Cosmiatria
14
criadas por três músculos: frontal (fibras inferio-
res), próceros e corrugadores (Figura 8). As
fibras súpero-mediais do orbicular (também
conhecido como depressor do supercílio) estão
entremeadas com as fibras do frontal e do próce-
ros. Esse músculo traciona o supercílio medial e
inferiormente, produzindo rítides verticais na
fronte. O músculo próceros se origina no osso
nasal e na porção superior da cartilagem nasal
lateral. Suas fibras se direcionam verticalmente
margeando as fibras do frontal, com algumas
delas ancorando na pele na área do radix e da
glabela.
A atividade muscular provoca linhas
hipercinéticas perpendiculares à direção de
contração dos músculos, formando rugas inesté-
ticas horizontais, verticais e oblíquas. De acordo
com o movimento predominante, cinco padrões
distintos de contração glabelar foram identifica-
dos e classificados (Figura 9).
Padrão “V” – Tipo mais frequente.
Observam-se aproximação e depressão da parte
medial dos supercílios, em intensidade muito
superior à do padrão em “U". Além de maior força
muscular dos corrugadores e do próceros, existe
também a participação importante da parte
medial do orbicular. Esses pacientes necessitam
de doses maiores de toxina e de mais pontos de
aplicação, sendo mais bem abordados em
modelo de sete pontos. As doses maiores são
concentradas no próceros e nos corrugadores.
Padrão “U” – Segundo tipo mais
comum. Durante a contração, os pacientes
exibem predominância de aproximação e
depressão discretas da glabela, com movimento
resultante formando a letra “U”. Ocorre simulta-
neamente elevação da cauda dos supercílios. Os
músculos mais envolvidos são os corrugadores
e o próceros. O tratamento seria feito usando o
clássico modelo de cinco pontos, com as doses-
-padrão.
Padrão “Setas convergentes” – Ocorre
principalmente aproximação das sobrancelhas,
com pouca ou nenhuma depressão ou elevação
medial ou lateral. O movimento final resultante é
de aproximação horizontal. Os músculos envolvi-
dos são os corrugadores e a parte medial dos
orbiculares, e o esquema de aplicação deve ser
mais horizontal, focando nos músculos envolvi-
dos. Não existe necessidade de pontos de aplica-
ção no próceros ou no frontal.
Curso de Cosmiatria
Padrão “Ômega” – Os movimentos
predominantes são de aproximação e elevação
medial da glabela, formando a letra grega
ômega. Ocorre simultaneamente depressão
lateral dos supercílios. Os músculos dominantes
são os corrugadores, a parte medial dos orbicu-
lares e o frontal, com pouca ou nenhuma contra-
ção do próceros.
A melhor abordagem para esses casos
consiste em injetar toxina nos corrugadores e
orbiculares das pálpebras e na parte medial do
músculo frontal, com doses maiores nos corru-
gadores e menores nos pontos do frontal e dos
Figura 8
15
 DIFERENTES PADRÕES DE CONTRAÇÃO DA GLABELA
Almeida e cols. (2012)

Padrão “V” (37%) - aproximação e depressão

da parte medial dos supercílios.

Padrão “U” (27%) – aproximação e depressão

discretas da glabela, com a elevação simultâ-
nea da cauda dos supercílios.

Padrão “Setas Convergentes” (20%) – apro-

ximação das sobrancelhas, com pouca ou
nenhuma depressão ou elevação medial ou
lateral. O movimento resultante é a aproxima-
ção horizontal.

Padrão “Ômega” (10%) - aproximação e

elevação medial da glabela, formando a letra
grega ômega. Ocorre simultaneamente
depressão lateral dos supercílios.

Padrão “Ômega Invertido” (6%) - o movimen-

to predominante é o de depressão, mais do
que o de aproximação, lembrando uma letra
ômega invertida.

Figura 9

Curso de Cosmiatria
16
 Doses recomendadas para o tratamento do Terço Superior da face
Consensus Recommendations and Expert Panel Opinions Regarding OnabutulinumtoxinA Treatment of the Upper Face
Typical Typical
Preferred OnabotulinumtoxinA Total Dose of
Indication Target Muscle Injection Level Injection Points (n) Dose per Injection Point Onabotulinumtoxina

Glabellar lines Procerus, corrugator Intramuscular 3 to 7 2 to 4 U 12 to 40; doses as

supercilii, low as 8 U may be
orbicularis oculi, appropriate for
depressor some patients
supercilii

Horizontal forehead lines Frontalis; consider Intramuscular or 4 to 8 2 to 4 U 8 to 25 U

interactions with intracutaneous (nonmicrodroplet) (nonmicrodroplet)
procerus, corrugators, 8 to 20 0.5 to 1.5 U
and orbicularis oculi in (microdroplet) (microdoplet)
dosing, an effect on
shape of the brows

Lateral canthal lines Orbicularis oculi; uppermost Intracutaneous 1 to 5 per side 1 to 4 U 6 to 15 U per side;
injection point can also doses as low as 4 U

Curso de Cosmiatria
provide brow elevation may be appropriate
for some patients

Brow elevation Lateral: orbicularis oculi; Intramuscular Lateral, 1 to 2 Lateral: 0.5 to 1 U 1 to 6 U

injection point is superior per side Medial: 0.5 to 4 U
to the uppermost injection medial, 1 to 2
point for lateral canthal
lines, and typically at the
hairline of the eyebrow

Medial: procerus, corrugator

supercilii, depressor supercilii,
orbicularis oculi

Tabela 2: Plastic and Reconstructive Surgery • March 2016 • Volume 137, Number 3 • Global Consensus: Botulinum Toxin Type A

17
orbiculares. O próceros dispensa tratamento ou músculo elevador do lábio superior e asa nasal
recebe apenas dose mínima. não podem ser completamente paralisadas.

Padrão “Ômega invertido” – O movi- Músculo abaixador do septo nasal

mento predominante é o de depressão, mais do
que de aproximação, lembrando uma letra O músculo abaixador do septo nasal

ômega invertida. Os músculos envolvidos são encurta o lábio superior e abaixa a ponta do nariz

principalmente o próceros, o depressor do super- durante o sorriso. Pode-se tratar esse músculo

cílio, a parte interna dos orbiculares das pálpe- naqueles casos em que os pacientes se queixam

bras e talvez o nasal, apesar de não se configurar de queda da ponta nasal ao movimento (quando

músculo glabelar. Nesse grupo existe menor sorriem). O tratamento tem o objetivo de enfra-

participação dos corrugadores. quecer esse músculo e elevar a ponta nasal. Para
tal, esse tratamento é realizado através da aplica-

O tratamento mais adequado é feito com ção de, normalmente, 2UI de BoNTA, aplicadas

doses maiores no próceros e nos depressores do na base da columela (Figura 11).

supercílio, e doses menores na parte interna do
orbicular das pálpebras e no músculo nasal. Sorriso Gengival
Dose mínima pode ou não ser acrescentada aos
Sorriso gengival é definido pela exposi-
corrugadores.
ção da gengiva maior de 3 mm ao sorrir. Determi-
nam a elevação do lábio que ocorre ao sorrir: o
▐ TERÇO MÉDIO DA FACE
músculo elevador do lábio superior e asa nasal, o
m. elevador do lábio superior e o m. zigomático
“Bunny Lines”
menor. As gengivas ficam aparentes quando
existe a hiperatividade desses músculos. O
É uma ruga horizontal que aparece na
elevador do lábio superior e da asa nasal se
região lateral e dorsal nasal ao sorrir ou franzir a
origina do processo frontal da maxila e do
área. O músculo nasal produz linhas horizontais
processo maxilar do osso frontal. Dirige-se para
no meio do dorso nasal, entretanto, o músculo
baixo verticalmente e se insere na parte médio-
elevador do lábio superior e da asa nasal e a
-central do orbicular da boca, na asa nasal e na
banda medial muscular adicional do músculo
pele da asa nasal. Assim, participa da formação
orbicular dos olhos porduzem as “bunny lines”,
da porção superior e medial do sulco nasolabial.
que são formadas nos dois lados do nariz.
Também traciona para baixo a ponta nasal. O
elevador do lábio superior se origina da rima
Muitas vezes, uma única linha mediana
orbital da maxila e se insere no lábio superior. A
injetada no dorsal nasal ou em pares de injeções
maior parte das fibras da porção medial está
na parede lateral nasal superior pode suavizar
inserida na asa nasal. Por isso, esses dois
sua aparência. As doses totais variam entre 3 e 5
músculos não apenas tracionam a porção
UI de Botox® (Figura 10). Os locais de injeção
medial do sorriso, mas também tracionam a asa
devem ser superficiais e superiores no dorso
nasal lateralmente e para cima. O elevador do
nasal. Essas rítides normalmente não podem ser
lábio superior se localiza mais profundamente,
completamente removidas já que as fibras do
enquanto o elevador do lábio superior e asa nasal

Curso de Cosmiatria
18
TÉCNICA DE APLICAÇÃO - “BUNNY LINES”

1.5 ~ 2.5 U 1.5 ~ 2.5 U

Figura 10

Curso de Cosmiatria
19
 TÉCNICA DE APLICAÇÃO - ABAIXADOR DO SEPTO NASAL

2U

Figura 11

Curso de Cosmiatria
20
TÉCNICA DE APLICAÇÃO - SORRISO GENGIVAL

2~5U 2~5U

Figura 12

Curso de Cosmiatria
21
 TÉCNICA DE APLICAÇÃO - AMPLITUDE DE SORRISO

2 cm da
asa nasal

2U 2U

Figura 13

Curso de Cosmiatria
22
 Doses recomendadas para tratamento do Terço Médio da face
Consensus Recommendations and Expert Panel Opinions Regarding OnabutulinumtoxinA Treatment of the Midface
Typical Typical
Preferred OnabotulinumtoxinA Total Dose of
Indication Target Muscle Injection Level Injection Points (n) Dose per Injection Point Onabotulinumtoxina

Infraorbital rhytides
Eye opening
(lowering of
inferior ciliary margin)
Orbicularis oculi Intracutaneous 1 to 3 per side; 0.5 to 2 U 0.5 to 2 U per side
microdroplet technique
may be beneficial
Orbicularis oculi Intracutaneous 1 per side; midpupillary 0.5 to 1 U 0.5 to 1 U per side
line

Nasal Flare Dilator nasalis (alar portion Intramuscular 1 to 2 U 1 to 4 U

of nasalis)
Medial portion of levator
labii superioris alaeque
nasi may also be
considered

Curso de Cosmiatria
Nasal tip elevation Depressor septi nasi Intramuscular; 2 to 6 U 2 to 6 U
often ancilary to fillers

Nasal oblique lines
(bunny lines)
Nasalis; levator labii Intramuscular 2 to 4 U 4-8 U; doses as high
superiors alaeque nasi as 10 U may be
and depressor nasi appropriate for some
septi should also be patients
considered

Excessive gingival show
(gummy smile)
Convergence of levator labii Intramuscular 0.5 to 2 U 1 to 4 U; doses as high
superioris alaeque nasi as 8 U may be
and zygomaticus minor appropriate for some
with insertion of levator patients
labii superioris

Tabela 3: Plastic and Reconstructive Surgery • March 2016 • Volume 137, Number 3 • Global Consensus: Botulinum Toxin Type A

23
está posicionado médio-superiormente e o
zigomático menor lateralmente.
Pode ser classificado em anterior,
quando causado pela hiperatividade do músculo
elevador da asa nasal e do lábio superior, poste-
rior, quando causado pela hiperatividade dos
músculos zigomáticos, misto, quando anterior e
posterior ou assimétrico (Figura 13).
A injeção de BoNTA pode diminuir a sua
elevação, corrigindo o sorriso gengival. O ponto
de aplicação para correção do sorriso gengival
anterior é realizado 1cm de distância lateral e
abaixo da porção lateral de ambas as asas
nasais e a dose utilizada varia de 3-5UI (Figura
12). Para tratamento do sorriso gengival poste-
rior marca-se um ponto 2 cm lateralmente à asa
nasal, utilizando-se 2 a 5UI por ponto.
▐ TERÇO INFERIOR DA FACE
Região Perioral
Os músculos que controlam essa região
estão localizados ao redor do músculo orbicular
da boca e formam um total de 24 músculos.
Consistem de cinco elevadores (elevador do
lábio superior e da asa nasal, elevador do lábio
superior, zigomático menor, zigomático maior e
elevador do ângulo oral), três depressores
(depressor do ângulo oral, depressor do lábio
inferior e platisma), dois músculos laterais que
retraem o ângulo da boca (risório e bucinador) e
o músculo mentoniano. O entrelaçamento dos
músculos no modíolo é dividido em 4 camadas,
compostas por três camadas superficiais e uma
profunda. A camada superficial é dividida em
primeira camada (depressor do ângulo oral,
risório, porção superficial do orbicular da boca e
zigomático maior), segunda camada (platisma,
zigomático menor e elevador do lábio superior e
Curso de Cosmiatria
24
asa nasal), terceira camada (elevador do lábio
superior, depressor do lábio inferior e porção
profunda do orbicular da boca). A camada
profunda corresponde à quarta camada e é
composta pelo elevador do ângulo oral, mento-
niano, porção profunda do zigomático maior e
bucinador.
Os músculos faciais na região perioral
mais comumente abordados com toxina botulíni-
ca são o orbicular da boca e o depressor do
ângulo oral.
O músculo orbicular da boca tem forma-
to circular, forma um esfíncter em torno da boca
e funciona franzindo os lábios, além de participar
da competência oral. Sua contração excessiva
pode contribuir para a formação de linhas
verticais no lábio superior, conhecidas como
“código de barras”. Quando essa região é tratada
com toxina botulínica, um apagamento dessas
rítides pode ser alcançado, além de uma eversão
dos lábios. Para o tratamento dessa região, 4-6
pontos são recomendados, com 3 pontos sime-
tricamente distribuídos no lábio superior e, se
necessário, 2 pontos no lábio inferior (Figura 14).
A aplicação deve ser realizada na borda do
vermelhão e paralelas aos lábios. Os pontos
laterais devem ter distância mínima de 1,5cm do
ângulo da boca, na linha que cruza o vermelhão
do lábio e a linha vertical externa da asa nasal. Os
pontos mediais devem ser aplicados a uma
distância de 1mm do filtro. A dose total utilizada
varia muito na literatura, mas costuma-se utilizar
entre 4-12 UI, com 1-2 UI por ponto. Essa dose
depende da força muscular, da quantidade das
linhas hipercinéticas e do grau de elastose. A
aplicação deve ser perpendicular à pele e
intramuscular. Sugerimos para essa região a
aplicação de Microbotox, com doses baixas para
evitar complicações e assimetrias.
TÉCNICA DE APLICAÇÃO - MÚSCULO ORBICULAR DA BOCA

1~2U 1~2U 1~2U

1~2U 1~2U

Figura 14

Curso de Cosmiatria
25
 Antes do tratamento, os pacientes
devem ser informados que podem evoluir com
dificuldade na pronúncia da letra P, beber com
canudo e tocar instrumentos de sopro. Normal-
mente se inicia com a menor dose possível e é
preferível complementar o tratamento na revisão
ao invés de aplicar uma dose muito alta na
primeira sessão resultando em uma paralisia
excessiva do músculo.
O depressor do ângulo oral tem forma
triangular, se origina na linha oblíqua da mandí-
bula onde suas fibras convergem com as fibras
do depressor do lábio inferior. Sua inserção é no
modíolo, onde se entrelaça com os músculos
orbicular oral e risório.
A denervação deste músculo pode
diminuir a tração descendente dos cantos da
boca, aliviando esses sulcos.
Bravo et al descreveram um padrão de
contração desse músculo, baseado em fotos de
uma população. Para objetivas a classificação,
foi traçada uma linha horizontal ao longo das
comissuras:
Score 0: se a linha passa acima do lábio
inferior
Score 1: se a linha passa ao longo da
arcada dental inferior
Score 2: se a linha passa abaixo dos
dentes tocando a gengiva
Score 3: se a linha passa na inserção
alvéolo dental ou abaixo desse ponto
Recomenda-se dose total de 2-5 UI de
BoNTA. Entretanto, o local da aplicação e a dosa-
gem devem ser analisados com cuidado. O
ângulo da boca é um local de inserção de vários
músculos chaves na expressão facial, incluindo o
zigomático maior, risório, elevador do ângulo da
Curso de Cosmiatria
26
boca, orbicular da boca, depressor do ângulo da
boca e depressor do lábio inferior. Por isso, a
aplicação em local inadequado nessa área pode
levar à alteração da expressão facial, fonação e
assimetria facial.
Para realizar a aplicação no local correto,
solicita-se ao paciente que realize o abaixamento
do ângulo da boca para a exata localização do
músculo depressor do ângulo oral e para evitar a
aplicação no músculo depressor do lábio inferior.
A injeção deve ser realizada em dois pontos, um
em cada lado. Esses pontos devem ser discreta-
mente mais mediais à linha da junção entre o
sulco nasolabial e o ângulo da mandíbula. Uma
dose total de 2-4UI é recomendada, com 1-2UI
por ponto (Figura 15).
O elevador do ângulo oral pode ser afeta-
do quando a dose injetada é muito grande ou
quando os pontos de injeção ficam muito próxi-
mos ao ângulo da boca, resultando em efeitos
adversos como assimetria da boca ou dificulda-
de na fala.
Assim, é importante iniciar o tratamento
com uma dose mais baixa e respeitar a distância
com relação ao ângulo da boca.
Mento
O músculo mentoniano origina-se do
osso alveolar, que está localizado inferiormente
ao incisivo lateral. As fibras mediais dos dois
músculos mentonianos se direcionam para baixo
e anteromedialmente e se cruzam, formando um
mento em formato de domo. As fibras laterais se
direcionam para baixo obliquamente e cruzam a
linha média para se inserirem do mesmo lado. As
fibras superiores se direcionam horizontalmente
e se entremeiam com a margem inferior do
TÉCNICA DE APLICAÇÃO - DEPRESSOR DO ÂNGULO ORAL

2~4U 2~4U

Figura 15

Curso de Cosmiatria
27
 TÉCNICA DE APLICAÇÃO - MENTO
2~4U
músculo orbicular da boca. Esse músculo eleva o
mento, evertendo o lábio inferior. Com o envelheci-
mento facial e perda de gordura subcutânea, sua
ação pode produzir um ondulamento na pele do
queixo. Este músculo pode ser tratado com
toxina botulínica para suavizar a aparência de
ondulações, geralmente com 2 pontos de injeção
mais centrais e no plano intramuscular. As doses
iniciais típicas são entre 5-10 UI. Deve-se realizar
a injeção próxima à linha média e mais profunda-
mente para evitar a difusão para o músculo
depressor do lábio inferior, localizado mais super-
ficialmente (Figura 16).
Feixes Platismais
Essas bandas podem ser causadas
pelas mudanças no comprimento do músculo
platisma com o envelhecimento. Essas rítides
Curso de Cosmiatria
28
2~4U
Figura 16
podem ser observadas como linhas verticais
desde a mandíbula até a região cervical ao falar
ou mesmo ao repouso. Normalmente o platisma
traciona para baixo o modíolo, os cantos da boca
e do mento inferior, tracionando para baixo o
terço inferior da face. O platisma se origina da
fáscia dos músculos deltoide e peitoral maior, se
estende acima da clavícula e cobre toda a região
cervical e o terço inferior da face.
Este tratamento deve ser recomendado
para pacientes que têm indicação de melhora no
contorno mandibular.
Bravo et al (2017) criaram uma classifi-
cação para as bandas platismais, de acordo com
a presença dos padrões predominantes em uma
população:
 Ausência de força: paciente não possui
feixes platismais ao contrair o músculo
Força lateral: paciente contrai apenas os
feixes platismais laterais
Força central: paciente contrai os feixes
platismais centrais
Força total: paciente contrai todos os
feixes plastimais.
Essa técnica de tratamento do plastisma
permite a redefinição da mandíbula e o levanta-
mento dos ângulos da boca. Sugerem-se
injeções diretas e mais superficiais nas bandas
em 3-5 locais a intervalos de 1 cm ao longo do
músculo (Figura 17). Uma variabilidade significa-
tiva na dose foi relatada na literatura, com
recomendações de consenso com média de
30-40 unidades e variando com base no número
de bandas e massa muscular. A difusão da
2~3U
2~4U
Curso de Cosmiatria
toxina botulínica para os músculos mais profun-
dos do pescoço podem causar disfagia, disfonia,
disartria ou dificuldades respiratórias.
Colo
A maior parte dos músculos da região
do colo são a parte caudal do platisma e as fibras
mediais do peitoral maior. Para identificá-los
pode-se solicitar ao paciente que cruze os
braços. Uma dose total de 25-40 UI é recomenda-
da é aproximadamente 2-3 UI por ponto. Os
pontos devem ser posicionados na forma em “V"
e o número de pontos de injeção depende da
quantidade e da distribuição das rítides (Figura
18). As injeções devem ter uma profundidade
aproximada de 4mm e devem ser administradas
com a agulha em uma orientação perpendicular.
O tratamento deve ser evitado em pacientes
2U
1U
Figura 17
2~4U
29
cujas rítides são causadas pela gravidade ou são
consideradas “rugas do sono”, pois essas
normalmente não apresentam uma melhora
significativa com esse tipo de tratamento. Essa
área normalmente é bastante segura para a
aplicação e efeitos adversos incluem hematoma,
eritema e dor na aplicação.
Hipertrofia de Masseter
A hipertrofia do músculo masseter pode
criar uma aparência “quadrada” no terço inferior
do rosto, uma conformação considerada pouco
atraente para mulheres, quando comparada ao
ideal “triângulo da beleza”. Predisposição genéti-
ca e hábitos de mastigação contribuem para o
desenvolvimento dessa característica. O trata-
mento do masseter com BoNTA tem como
objetivo induzir à atrofia muscular.
O masseter se origina do arco zigomáti-
co, corre ao longo do ângulo mandibular de
maneira oblíqua e na direção ínfero-posterior e se
insere no ângulo mandibular e no ramo da man-
díbula. É formado por três camadas de acordo
com a profundidade. A porção superficial se
origina do processo zigomático da maxila e dos
2/3 anteriores da borda inferior do arco zigomáti-
co e se direciona posteriormente, se inserindo na
TÉCNICA DE APLICAÇÃO - COLO
2~3U
Curso de Cosmiatria
30
tuberosidade massetérica na superfície externa
do ramo mandibular. A porção média se origina
da superfície profunda dos 2/3 anteriores do
arco zigomático e da borda inferior. Essa técnica
é utilizada para tratamento de bruxismo em
doses maiores e afinamento do terço inferior em
doses menores.
Hipertrofia Temporal
A toxina botulínica pode ser utilizada em
casos onde o terço superior da face aparenta
estar alargado e há uma proeminência muscular.
Isso se deve ao desenvolvimento do músculo
temporal. Esse músculo é plano e é dividido em
duas camadas. A camada superficial se origina
da fáscia temporal e a maior parte da camada
profunda se origina do osso localizado ao redor
da fossa temporal. A maior parte da origem é
formada pela parte muscular e a porção média é
formada pelo tendão, que se insere no processo
coronóide. A porção anterior se direciona pratica-
mente verticalmente, enquanto a posterior
horizontalmente. A fáscia temporal que cobre a
superfície do músculo é espessa. A porção supe-
rior do músculo está inserida na linha temporal
superior e a parte inferior está inserida na
margem superior do arco zigomático. A porção
anterior, média e posterior do nervo temporal
Figura 18
2~3U
profundo e as artérias temporais profundas mais protusa. A aplicação de quantidade excessi-
anterior e posterior estão distribuídas nessa va pode levar a uma face esqueletizada.
área. Esse músculo age elevando a mandíbula e
fechando a boca, também mantém a tensão
contra a gravidade e a boca na posição fechada.
São injetadas de 20-40 UI no músculo e divididas
em 4 a 6 partes (Figura 20). O local de injeção é a
porção superior do temporal, pois essa área é a

TÉCNICA DE APLICAÇÃO - HIPERTROFIA DE MASSETER

4~5U

4~5U
4~5U

Figura 19

Doses recomendadas para tratamento do Terço Inferior da Face

Consensus Recommendations and Expert Panel Opinions Regarding OnabutulinumtoxinA Treatment of the Lower Face
Typical Typical
Preferred OnabotulinumtoxinA Total Dose of
Indication Target Muscle Injection Level Injection Points (n) Dose per Injection Point Onabotulinumtoxina

Depressor anguli oris Depressor anguli oris Intramuscular 1 to 2 per side 2U 2 to 4 U per side; som
overactivity panelists limit dose
to 2 U pe side
Mentalis overactivity Mentalis Intramuscular 1 to 4 per side 2 to 3 U 4 to 10 U

Masseter overactivity Masseter Intramuscular 1 to 5 per side 5 to 15 U 15 to 40 U

Perioral rhytides Orbicularis oris Intracutaneous; ideally, 2 to 5 0.5 to 1 U 1 to 5 U

intradermal
Platysmal bands Platysma Intramuscular or 3 to 6 per band 1 to 3 U 6 to 12 U per band;
intracutaneous maximum dose 60 U

Tabela 4: Plastic and Reconstructive Surgery • March 2016 • Volume 137, Number 3 • Global Consensus: Botulinum Toxin Type A

Curso de Cosmiatria
31
 TÉCNICA DE APLICAÇÃO - HIPERTROFIA TEMPORAL
3~5U
3~5U
Microbotox
A técnica de Microbotox consiste em
uma injeção de microgotículas múltiplas de
Toxina Botulínica diluída na derme ou na interfa-
ce entre a derme e a camada superficial dos
músculos faciais (Figura 21). A intenção não é
paralisar completamente os músculos faciais
subjacentes, mas diminuir o suor e a atividade
das glândulas sebáceas ou alcançar a camada
superficial de músculos que se localizam logo
abaixo da derme, que causam linhas finas
visíveis e rugas. Esta técnica refere-se à injeção
sistemática destas múltiplas gotículas de Toxina
Botulínica em intervalos de distância de 0,5 a 1,0
cm na pele ou logo abaixo das fibras superficiais
dos músculos faciais. Pequenos volumes de
Curso de Cosmiatria
32
3~5U
3~5U
3~5U
Figura 20
injeção evitam a difusão indesejada da solução
em músculos mais profundos, mantendo assim
a função muscular. Isto é especialmente útil na
região da fronte e pálpebras inferiores, onde a
dosagem tradicional de Toxina Botulínica e o
tamanho da gota levam frequentemente a uma
fronte rígida imóvel ou a pálpebras inferiores
flácidas. Na prática da autora, dilui-se 0,01 ml (1
UI) de Toxina Botulínica para 0,04 ml de solução
NaCl à 0,9% (Figura 23). Como no exemplo da
figura 22, deve-se aspirar uma unidade do frasco
de Toxina Botulínica já diluído previamente e
adicionar mais 6 marcações da seringa BD
ultrafine de solução de NaCl a 0,9% estéril (Figura
24). Assim, se alcança uma diluição para 4, na
qual cada marcação da seringa irá equivaler a
0,25 unidades de toxina (Figura 23). Pequenos
 EXEMPLOS PRÁTICOS DE DILUIÇÃO: MICROBOTOX

Enfraquecimento Paralisação
Difusão
muscular do músculo
BOTOX Clássico
Epiderme
Pele
Derme
Camada
superficial
Músculo PARALISADO
Camada
profunda

Enfraquecimento das Glândulas Desativadas

Difusão
Fibras Musculares e Contração da Pele
Superficiais
MICROBOTOX
Epiderme
Pele
Derme
Camada
superficial
Músculo
Camada
profunda

Figura 21

1 ml = 100 UI 0,1 ml = 10 UI 0,01 ml = 1 UI

Figura 22

1 UI 2 U de Botox* 6 U de solução*
0,01 ml

1/4 UI 1/4 UI
0,0025 ml
0,0025 ml

Total de solução: 0,08mL

1/4 UI 1/4 UI Unidades de Botox por Figura 24
0,0025 ml 0,0025 ml
marcação de 0,01ML: 0.25 UI
*
Marcação de seringa
Figura 23

Curso de Cosmiatria
33
volumes de injeção evitam a difusão indesejada
da solução em músculos mais profundos, man-
tendo assim mais função muscular para dar uma
aparência natural. Isto é especialmente útil na
região da fronte e pálpebras inferiores, onde a
dosagem tradicional de Toxina Botulínica e o
tamanho da gota levam frequentemente a uma
testa rígida imóvel ou a pálpebras inferiores
inanimadas.
Hiperidrose
A sudorese é uma resposta fisiológica
ao aumento da temperatura corporal e é contro-
lada pelo sistema nervoso simpático. Normal-
mente esse sistema utiliza a norepinefrina para
ativar receptores adrenérgicos nos tecidos
periféricos. A sudorese é uma exceção. Os recep-
tores muscarínicos das células claras das
glândulas écrinas são ativados pela acetilcolina
dos neurônios pós ganglionares, estimulando a
liberação de suor. A distribuição das glândulas
écrinas difere na pele. As maiores concentrações
estão localizadas nas palmas, solas e fronte.
Elas tem como função secretar uma solução
hipotônica para termorregulação e evaporação e
estão localizadas na derme/tecido subcutâneo.
A hiperhidrose é definida pelo excesso de suor,
além do necessário para a termorregulação
fisiológica e homeostase. A quantia considerada
“excessiva" não está bem definida e varia entre
os indivíduos. A hiperhidrose pode ser classifica-
da como focal ou generalizada. A generalizada
normalmente tem uma causa (origem secundá-
ria). A focal pode ter uma causa secundária,
como lesões ou tumores do sistema nervoso
central e periférico. Mas, normalmente é conside-
rada primária ou idiopática.
Antes do tratamento, é importante
realizar anamnese detalhada para verificar que o
paciente tem hiperhidrose primária e não secun-
Curso de Cosmiatria
34
dária. A hiperhidrose secundária pode ter como
causa medicações ou problemas de saúde sistê-
micos e normalmente é generalizada. Se houver
a suspeita de secundária, hemograma, glicemia
de jejum e função de tireóide devem ser solicita-
dos. Possíveis causas de hiperhidrose secundá-
ria: doenças febris, alterações endocrinológicas
ou metabólicas, alterações neurológicas, doen-
ças respiratórias, uso de medicações (antide-
pressivos, antieméticos) abuso de substâncias
(abstinência, consumo de álcool), doenças
neoclássicas, ansiedade stress. Os critérios
diagnósticos são os mesmos já citados anterior-
mente.
Na hiperhidrose primária, nem o número,
nem a densidade nem o tamanho das glândulas
écrinas é anormal, existindo hiperatividade das
fibras cólinérgícas simpáticas pós-ganglionares
que inervam as glândulas. Por isso, a toxina botu-
línica é uma opção terapêutica. Ela inibe a libera-
ção pré-sináptica e se liga aos receptores na
membrana pós-sináptica, impedindo a transmis-
são. O tratamento é considerado off label e
possui duração de até 6 meses.
Critérios diagnósticos para hiperhidrose primá-
ria focal:
Sudorese excessiva visível e focal com
no mínimo 6 meses de duração e sem causa
aparente.
No mínimo duas das seguintes características:
bilateral e relativamente simétrica;
idade de surgimento menos de 25 anos;
história familiar positiva;
cessação da sudorese durante o sono;
episódios frequentes de no mínimo 1x
por semana;
causa prejuízo nas atividades diárias;
 Para identificar a área a ser tratada,
pode-se realizar o teste do iodo-amido. Aplica-se
uma solução de iodo líquido na área e logo após
breve secagem, cobre-se peneirando pó de
amido (maizena) na região (Figura 25). A área
que permanece com coloração marrom-arroxea-
da é a área a ser tratada.

Hiperidrose Axilar

O tratamento de hiperhidrose axilar com

Toxina Botulínica é liberado pelo FDA e bem
tolerado, normalmente utiliza-se apenas aneste-
Figura 26
sia tópica.Quando injetada na derme profunda/-
subcutâneo promove uma quimiodenervação
localizada, reversível e com boa duração. Atual-
Hiperidrose Palmo-Plantar
mente, a dose recomendada é de 50 UI para cada
A hiperhidrose palmo-pantar causa um
axila. Uma média de 20-25 pontos são marcados
impacto importante na qualidade de vida dos
em cada axila com aplicação de 2-2,5 UI por
pacientes. A dor é uma queixa comum no trata-
ponto (Figura 26). Se os sinais permanecerem
mento dessas áreas. Normalmente, dispositivos
que provocam resfriamento são bons métodos
de analgesia. Porém, bloqueios nervosos regio-
nais podem ser necessários. O plano de injeção é
o limite entra e a derme e o tecido subcutâneo.
As injeções devem distar cerca de 1-1,5cm e
devem ser injetadas de 2-3 UI em média por
ponto (Figura 27). Após o tratamento os pacien-
tes podem apresentar fraqueza no movimento
de pinçamento que retorna depois de 2-3 sema-
nas.
Teste iodo positivo Figura 25

após o tratamento, a repetição do teste do

iodo-amido ajuda a detectar áreas que ainda tem
indicação de tratamento. Caso a duração do
tratamento seja muito curta (1-2 meses), se
sugere o aumento da dose para 100UI em cada
axila. O tratamento dura em média 6-7 meses.
Normalmente um frasco de 100UI é reconstituí-
doo com 4mL de solução de NaCl à 0,9% estéril.
Aplica-se anestésico local 30 minutos antes do
Figura 27
procedimento.

Curso de Cosmiatria
35
 MÚSCULOS FACIAIS

m. próceros

m. frontal

m. corrugador

m. orbicular
m. temporal
(palpebral)

m. orbicular
(orbitário)
m. abaixador
do supercílio

m. elevador
do lábio
superior

m. elevador do m. zigomático
cantor da boca menor

m. orbicular
da boca

m. risório m. elevador do lábio

superior e asa nasal

m. depressor do
ângulo da boca m. zigomático
maior

m. mentoniano
m. depressor do
lábio inferior
Figura 28

Curso de Cosmiatria
36
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Cosmetic Dermatology, vol 8 n1
37
 EXERCÍCIOS COMPLEMENTARES
▐ QUESTÃO 1 (TED 2017)
Em relação ao uso da toxina botulínica tipo A na
face, assinale a alternativa CORRETA.
Uma das complicações da aplicação
nos músculos próceros e corrugadores da glabe-
la é a ptose de sobrancelha.
A aplicação na região lateral do músculo
orbicular dos olhos pode elevar o supercílio.
A aplicação no músculo depressor do
lábio inferior é indicada para elevação da comis-
sura labial.
A aplicação no músculo zigomático
maior está indicada para a correção do sorriso
gengival.
▐ QUESTÃO 2 (TED 2016)
Em relação às possíveis complicações relaciona-
das ao uso da Toxina Botulínica tipo A, é correto
afirmar:
Têm menos chance de ocorrer com a
utilização da droga mais concentrada.
É frequente a ocorrência de reações
alérgicas, e o procedimento de ser contra-indica-
do em pacientes com história previa de atopia.
A formação de anticorpos neutralizado-
res da toxina ocorre invariavelmente após duas
aplicações para fins cosmiátricos
Para minimizar a difusão da toxina para
músculos indesejados, após o procedimento, o
paciente deve ser orientado a permanecer deita-
do durante um período de duas horas.
Curso de Cosmiatria
38
▐ QUESTÃ0 3 (TED 2015)
Sobre uso de toxina botulínica e ptose palpe-
bral:
Fraqueza da musculatura frontal por 4
semanas
Indicado o uso de colírio apraclonidina,
que estimulando a contração do músculo de
Muller melhoraria a ptose palpebral
Diplopia indica uso de tampão rotativo
▐ QUESTÃO 4
A utilização da toxina botulínica se tornou
conhecida com sua indicação para a correção
de rugas dinâmicas faciais. Em relação ao
mecanismo de ação dessa substância, assinale
a alternativa CORRETA.
A toxina botulínica bloqueia a produção
de acetilcolina na junção neuromuscular, provo-
cando fraqueza ou paralisia da musculatura
correspondente.
É um peptídeo de 150 kDa, composto de
cadeias ligadas por pontes dissulfídicas: uma
pesada (100 kDa) e outra leve (50 kDa).
A toxina botulínica é produzida por deze-
nas de cepas de Clostridium botulinum, porém,
os sorotipos resultantes não diferem entre si em
relação à potência de ação.
A resposta terapêutica do sorotipo C
pode ser observada em 2 a 5 dias e a duração do
efeito se prolonga em torno de 8 meses.
▐ QUESTÃO 5 (TED 2013)
O uso da toxina bolulínica na hiperidrose axilar
está fundamentado na ação:
direta no bloqueio de terminações nervo-
sas colinérgicas das glândulas apócrinas
indireta nas terminações nervosas
adrenérgicas que regulam a secreção écrina
indireta nas terminações nervosas das
glândulas sudoríparas écrinas e apócrinas
direta nas glândulas sudoríparas écrinas
que respondem a estímulos colinérgicos e
adrenérgicos
▐ QUESTÃO 6 (TED 2012)
A formação de anticorpos neutralizantes indu-
zidos pela toxina botulínica, que pode levar a
falha terapêutica, estaria associada:
à quantidade de proteína contida na sua
formulação
à quantidade de toxina e doses baixas
aplicadas com curto intervalo de tempo
ao uso intradérmico em doses baixas e
com curto intervalo de tempo
a indivíduo com predisposição genética
e doses acumulada
▐ QUESTÃO 7
Em relação à toxina botulínica, pode se afirmar
que:
A quantidade de cálcio na placa neuro-
muscular interfere no processo de endocitose e
na eficácia da ação.
A condução do impulso elétrico pela
fibra nervosa está na dependêcia do peso mole-
cular da toxina.
não afeta a síntese e o armazenamento
Curso de Cosmiatria
da acetilcolina.
Sua ligação e ação na placa motora
pré-sináptica dura em média 48 horas.
▐ QUESTÃO 8
O que é o microbotox e como se faz sua diluição?
Microbotox é a aplicação da toxina botu-
línica na sua diluição habitual mas aplicado mais
superficialmente, intradérmico.
Microbotox é a aplicação da toxina botu-
línica mais diluída, normalmente com diluição de
1:4, nas camadas mais superficiais da pele, com
o objetivo de alcançar a camada superficial de
músculos que se localizam logo abaixo da
derme.
Microbotox é a aplicação da toxina botu-
línica mais concentrada nas camadas mais
superficiais da pele, com o objetivo de alcançar a
camada superficial de músculos que se locali-
zam logo abaixo da derme.
Microbotox refere-se à aplicação da
toxina botulínica mais diluída profundamente,
intramuscular.
▐ QUESTÃO 9
Em relação a anatomia da face aplicada a toxina
botulínica, qual dos músculos quando bloquea-
do causa o efeito platô durante o sorriso:
músculo orbicular
músculo risório
músculo zigomático
músculo levantador do lábio superior
▐ QUESTÃO 10
O que deve ser avaliado quando se planeja
39
aplicação de toxina botulínica na porção pré
tarsal do músculo orbicular dos olhos:
amplitude do sorriso
flacidez palpebral e edema matinal
palpebral
posicionamento do supercílio
participação do músculo abaixador do
supercílio na contração glabelar
▐ QUESTÃO 11
Durante o bloqueio das indesejadas bunny lines,
qual o efeito indesejado ocorrido quando ocorre
lateralização da injeção:
Ptose palpebral - bloqueio do músculo
elevador da pálpebra superior
Diminuição da amplitude do sorriso -
bloqueio do músculo risório
Efeito da "prateleira" - bloqueio dos
músculos zigomáticos
Queda do lábio superior - bloqueio do
músculo elevador do lábio superior e asa nasal
tes de meia idade diferem nas quantidades e
profundidade de aplicação de toxina botulinica:
Jovens usam mais quantidades e aplica-
ções profundas
Jovens usam pouca quantidade e aplica-
ções profundas
Pacientes de meia idade usam mais
quantidade e aplicações mais superficiais
▐ QUESTÃO 13
Paciente queixa que não respondeu ao trata-
mento com botox. Qual a principal causa?
Produção de anticorpos neutralizantes.
Uso da mesma marca de toxina botulíni-
ca muitas vezes.
Uso de baixas doses e/ou mau armaze-
namento.
Lote ruim do produto.

▐ QUESTÃO 12

Paciente feminina, 40 anos, apresentando

ptose da pálpebra superior esquerda após
aplicação de toxina botulínica no terço superior
da face. Qual área muscular, que ao ser tratada
pela toxina, apresenta maior risco de difusão
para o músculo elevador da pálpebra superior,
ocasionando essa complicação?
músculo frontal
músculo corrugador
músculo próceros
músculo orbicular do olho

▐ QUESTÃO 13

De uma forma geral, pacientes jovens e pacien-

Curso de Cosmiatria
40