ANAMNESE INAFNTIL

Data da entrevista:___/____/____
Entrevistado: __________________________________________________________________________
Grau de parentesco com o cliente: __________________________________________________________

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome do cliente:_______________________________________________________________________
Apelido:____________________ Idade:______ Sexo: M( ) F( ) D.N:___/____/___
Cidade:_____________________________ Escola:___________________________________________

Nome do pai: __________________________________________________________________________

Escolaridade: _________________________ Profissão: ________________________________________
Idade: ___/____/_____ Naturalidade: __________________ Estado civil:__________________________
Nome da mãe: _________________________________________________________________________
Escolaridade: ____________________________ Profissão_____________________________________
Idade: ___/____/_____ Naturalidade: __________________ Estado civil:_________________________
Religião dos pais: ______________________________________________________________________
Primeiro Casamento: ( ) sim ( ) não Tempo de união: ______________________________
Ocorrência de separação temporária ( ) sim ( ) não Tempo de separação: _________________
Nome de irmãos da criança:
Nome dos irmãos Idade Data de nascimento Filho de outra relação? Filho adotivo?
/ / / ( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
/ / / ( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
/ / / ( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

Quem vive com a criança? _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Quem toma conta da criança na ausência dos responsáveis? _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Motivo do encaminhamento (queixa): ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Uso de medicação contínua SIM ( ) NÃO ( ) Quais: __________________________________
_____________________________________________________________________________________

Criança frequenta a escola? SIM ( ) NÃO ( )

Desde que idade? __________________________
Escola/Série: ________________________________________________________________________
Informações de escolares (adaptação, acadêmicas, sociais e problemas de comportamento na escola): ___
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Fonte da entrevista: Sistema PROTEA-R de Avaliação do Transtorno do Espectro Autista

 Tipos de exames/avaliações Idade exames/avaliações
Neurologia
Genética
Fonoaudiologia
Psicológica
Outros

Tipo de atendimentos frequentados (data de início e frequência semanal): _________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. BACKGROUND FAMILIAR
Registro se há história de problemas de desenvolvimento dos pais, irmão e outros familiares
(desenvolvimento físico ou mental, problemas emocionais, problemas de aprendizagem na escola –
leitura/escrita) e se houve necessidade de tratamento. Também informe a presença de esquizofrenia,
depressão, transtorno obsessivo-compulsivo ou epilepsia em familiares.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Cirurgia e hospitalizações dos pais ou irmão: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2.1 GESTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO

DADOS DA GESTAÇÃO PÓS-PARTO

Como foi a gestação? (Descoberta e recebimento da notícia, estado emocional, perdas significativas,
mudança de emprego, residência, etc.) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como estava a relação do casal durante a gestação? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como estavam as condições de saúde materna durante a gestação? (Náuseas, problema urinário,
hemorragia 1º e 3º mês, diabetes, distúrbios imunológicos, exposição a raio X, fumo, álcool, drogas,
cirurgias, hipertensão, dores físicas, tensão físicas e emocionais, anemia) ___________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Usou medicamentos durante a gestação? Quais? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Parto? Como foi? ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Fonte da entrevista: Sistema PROTEA-R de Avaliação do Transtorno do Espectro Autista

Como foi pós-parto? ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como estavam as condições de saúde do bebê e da mãe após o parto? _____________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Mãe apresentou depressão pós-parto? Tomou medicação? _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como foram os primeiros dias da criança em casa? (reação do bebê, sono, amamentação, rede social de
apoio materno, pai, familiares, etc.) ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA
Alimentação
Amamentação? (primeiro contato com seio, quando introdução leite de fórmula, desmame - idade e
circunstância, mamadeira) _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Introdução de sólidos? (idade, atualmente aceita sólidos de diferentes consistências) __________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Problemas alimentares? (alteração na mastigação, apetite, voracidade, hiperseletividade, intolerância,
alergias, dieta restritiva) _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Sono
Quando bebê? (dormia com quem, dividia cama, dificuldade para conciliar sono, agitado, choroso)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Atualmente? (dormia com quem, dividia cama, dificuldade para conciliar sono, agitado, choroso, usa
medicação para indução do sono)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Desenvolvimento neuromotor
(caso não lembre a idade exata, registre a mais aproximada possível)
Idade que firmou o pescoço: ______________________________________________________________
Idade que sentou sem apoio: ______________________________________________________________
Engatinhou ( ) Não ( ) Sim. Idade: _____________________________________________________
Idade que caminhou sem suporte:__________________________________________________________

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Controle esfincteriano:
Anal: ( ) diurno Vesical: ( ) diurno
( ) noturno ( ) noturno
( ) sem controle ( ) sem controle
Houve perda do hábito do controle esfincteriano já adquirido: ( ) Não ( ) Sim
Como foram as circunstâncias de perda do hábito: _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Padrão neuromotor
Caminha na ponta dos pés ( ) Não ( ) Sim
Balança-se ao andar ( ) Não ( ) Sim
Apresenta desequilíbrio ( ) Não ( ) Sim
Apresenta dificuldade para correr e escalar ( ) Não ( ) Sim
Apresenta problema de postura ( ) Não ( ) Sim
Apresenta dificuldade de manipulação de objeto com os dedos ( ) Não ( ) Sim
Apresenta dificuldade de jogar bola, correr, pular, chutar, pedalar ( ) Não ( ) Sim. Exemplos: _________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Autocuidado
(Considerar a idade cronológica)
Toma banho sozinha ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Escova os dentes sozinha ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Limpa-se sozinha ( ) Sim ( ) Não ( ) Com ajuda
Ao cuidar da própria higiene segue sequência de tarefas ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Veste-se ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Abotoa roupas ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Calça-se e amarra cadarço ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade

Problemas de comportamentos (hiperatividade, roer unhas, birras, tocar partes íntimas em público,
tentativa tocar partes íntimas dos outros de forma persistente, etc.) ________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. PRIMEIROS SINAIS DE TEA

3.1 Padrão de comunicação
A criança segura o rosto do adulto para fazê-lo olhar ( ) Sim ( ) Não
A criança pega na mão do adulto como se fosse uma ferramenta para abrir/alcançar algo ( ) Sim ( ) Não
A criança atende quando chamada pelo nome ( ) Sim ( ) Não ( ) Após insistência
Como é a articulação e pronuncia? Há dificuldade de entendimento por parte de estranhos? _____________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como é o ritmo é a entonação da voz da criança (fala monótona, muito baixa ou alta) _________________
_____________________________________________________________________________________
Repete a última palavra ou frase imediatamente ouvida (ecolalia)? ( ) Sim ( ) Não
Repete frases ouvidas anteriormente? ( ) Sim ( ) Não
Faz confusão entre eu, tu, ele? ( ) Sim ( ) Não
Inventa palavras ou frases? ( ) Sim ( ) Não

Fonte da entrevista: Sistema PROTEA-R de Avaliação do Transtorno do Espectro Autista

Combina palavras de forma estranha? ( ) Sim ( ) Não
Insiste em fazer os outros dizerem palavras ou frases repetidamente da mesma forma? ( ) Sim ( ) Não.
Exemplos: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como reage quando contrariado? __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3.2 Sociabilidade/Afetividade
Em que idade ocorreram os primeiros sorrisos? _______________________________________________
Apresentou orientação de cabeça para a face do adulto quando este falava/brincava com ela?
( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Sorriso espontâneo a pessoas familiares ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Sorriso em resposta ao sorriso de outras pessoas ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Variação na expressão facial (contentamento, frustração, surpresa, constrangimento)
( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Expressão emocional apropriada ao contexto ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Carinhoso ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Compartilha atividade prazerosa com outras pessoas ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Demostra preocupação se os pais estão tristes ou doentes/machucado ( )Sim ( )Não ( )Ocasionalmente

Atenção compartilhada
Mostra, traz para perto do rosto do parceiro ou aponta objetos/eventos de interesse variados apenas
compartilhar ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Faz comentários (verbalmente ou por meio de gestos) ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Olha para onde o parceiro aposta ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Responde aos convites para brincar ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente

Respostas/iniciativas sociais com outras crianças

Iniciativa de aproximação ou interesse em outras crianças ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Responde, mas toma iniciativa ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Fica ansioso(a) com a presença de outras crianças ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Engaja-se somente em brincadeiras estereotipadas ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Prefere brincadeiras com grupo ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Fica intensamente ansioso(a) quando na presença de outros familiares ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Ignora ou evita de forma persistente esse contato ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Agride de forma persistente ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Excessiva desinibição social para a idade, em relação as pessoas estranhas
( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Variação da resposta conforme o contexto e pessoa ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente

Comportamento de apego
Demostra preocupação quando separa dos pais ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Sorri ou mostra excitação com o retorno dos pais ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Busca ajuda dos pais quando machucada ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Checa a presença dos pais em lugares estranhos ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Adaptação na escolinha/creche ( ) Sem problemas ( ) Com problemas. Quais? _____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

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3.3 Brincadeira
Brinquedos e atividades favoritos: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Manipulação/exploração
Manipula vários objetos/brinquedos ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Forma de exploração predominantemente típica ( ) exemplos: __________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Predominantemente atípica (interessa-se pelo cheiro ou movimento dos objetos, interesse por parte dos
objetos e não pelo objeto inteiro; atividade repetitiva – alinhar, girar objeto sem função aparente) ( )
Exemplos: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Brincadeira funcional
Opera consistentemente objetos/brinquedos (aperta/gira botões, teclas, abre/fecha tampas, coloca/retira
objetos de um recipiente) ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente

Brincadeira simbólica
Brinca de faz de conta com miniaturas ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Brinca de faz de conta usando um objeto como se fosse outro ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Brinda de faz conta atribuindo diferentes papais a si mesmo e aos outros (médico/enfermeiro, professor,
bombeiro, etc) ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente

3.4 Comportamento repetitivos e rituais

Alinha, empilha objetos quando brinca sem aparente função no brinquedo
( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Faz brincadeira com partes de objetos em vez de um objeto como um todo (ex.: ignora o carrinho e gira
apenas as rodas um longo tempo) ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Abre/fecha portas, gavetas; liga/desliga interruptores de luz; intenso interesse por objetos que giram (ex.:
máquina de lavar, ventilador, veículos em geral). Considerar a idade e persistência. ( ) Sim ( ) Não
( ) Ocasionalmente. Como reage quando a brincadeira é interrompida? ___________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Brinca simbolicamente, mas de modo estereotipado (insistência em um mesmo de tópico de modo rígido.
( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente.
Resistência a mudança na rotina pessoal/da casa ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente.
Sequência rígida e fixa para atividade (Ex.: vestir-se, arrumar a casa, higiene pessoal) ( ) Sim ( ) Não
( ) Ocasionalmente. Como reage quando interrompida? ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Apega-se a objetos pouco comuns para a idade. (ex.: pedra, plástico) e carrega consigo cotidianamente e se
desorganiza quando retirados. ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Movimento das mãos pero do rosto ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Movimento dos dedos e mãos junto ao corpo ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente

Fonte da entrevista: Sistema PROTEA-R de Avaliação do Transtorno do Espectro Autista

Balanço do corpo ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente.
Movimento de braços (flapping) ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Medos (Relacionar medos discrepantes com a etapa evolutiva – frequência, intensidade, grau de
interferência em outras atividades da família. Facilidade com é acalmada/distraído.) __________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Interesse pelas propriedades sensoriais dos objetos (cheiro/textura) ( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente
Apresenta hipersensibilidade a barulhos comuns (anotar reações como cobrir as orelhas, afastar-se, chorar)
( ) Sim ( ) Não ( ) Ocasionalmente ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Primeiros sinais de TEA

Idade que notaram primeiros sinais de TEA? Quais foram? ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
( ) Atrasos/peculiaridades no desenvolvimento da linguagem compreensiva e expressiva da criança.
Exemplifique: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
( ) Perda de habilidades previamente adquiridas (ex.: palavras, interesse social, habilidades motoras e de
brincadeiras). Exemplifique: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
( ) Problemas no comportamento social (falta de interesse/afastamento das pessoas e crianças,
relacionamento bizarro). Exemplifique: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
( ) Atraso no desenvolvimento físico e/ou motor. Exemplifique: ________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
( ) Problemas de sono. Quais? ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

( ) Problemas de alimentação. Quais? ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
( ) Problemas de conduta (ex.: agressividade, hiperatividade, automutilação)
( ) Medos (considerar a idade da criança)
( ) Presença de estereotipias na criança (maneirismo motores, brinquedos e comportamento repetitivos,
apego a objetos pouco usuais para idade cronológica). Quais? ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Outras áreas de preocupação: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

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4. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

CONTATO COM A ESCOLA

Data ______/_______/________ Reunião ( ) Observação na escola ( )
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CONTATO COM OUTROS PROFISSIONAIS

Data ______/_______/________ Reunião ( ) Observação na escola ( )
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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OBSERVAÇÃO DOMICILIAR
Data ______/_______/________
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OUTRAS INFRMAÇÕES: ______________________________________________________________
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