ANAMNESE/ Avaliação Psicológica no contexto de Cirurgias

Dados Pessoais:
Nome: _________________________________________________________________
Idade: ____________ Data de Nascimento: __/___/___. Sexo: ( ) F ( )M
Naturalidade:____________________________
Escolaridade: ____________________________
Profissão: _______________________________
Estado civil: _____________________________
Religião: ________________________________
Fez terapia anteriormente ou faz? (. ) Sim. ( )Não. Se sim, qual o motivo?
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Faz uso de algum medicamento? (. ) Sim. (. ) Não. Se sim, qual?
Fuma? (. ) Não. (. ) Sim. Se sim, há quanto tempo? ____________________________
Drogas? (. ) Sim. (. ) Não. Se sim, qual?
Sofre de algum transtorno psicológico? (. ) Não. (. ) Sim. Se sim, qual? _____________
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Quem irá lhe acompanhar na cirurgia? _______________________________________

Antecedentes Familiares:
Há casos de doença mental, transtorno psicológico na família? (. ) Sim. (. ) Não. Se
sim, descreva: ___________________________________________________________
Houve caso de suicídio? ___________________________________________________

Relacionamentos Familiares:
Relacionamento em os pais: _______________________________________________
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Relacionamento entre os irmãos: __________________________________________

A Qualidade da sua relação Familiar é ótima, bom, regular ou ruim?

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Relacionamentos Afetivos:
Casado(a)? Se sim, há quanto tempo? _______________________________________

Como está a relação? _____________________________________________________

Tem filhos? _______. Como é o relacionamento com os filhos? ___________________

Avalie a qualidade do seu relacionamento conjugal como ótimo, bom, regular,

ruim:__________________________________________________________________
Você se sente sobrecarregado(a), ou percebe que o seu cônjuge se sente
sobrecarregado? ________________________________________________________
Relacionamento Social e Profissional:
Na vida social, o que faz nos finais de semana ou nas horas vagas? (lazer) __________
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Como é o seu relacionamento no trabalho, social/ Profissional? Há alguma atividade
social que evita? ________________________________________________________
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Saúde:
Descreva as doenças que você tem ou já teve? ________________________________
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Faz uso de bebida alcoólica, frequência e quantidade: __________________________
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Atividade Física (. ) sim. ( ) Não. Que tipo de atividade? ________________________

Qual a opinião da família em relação à cirurgia? _______________________________

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Quais as suas expectativas quanto ao procedimento cirúrgico? ___________________

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Questões complementares para Laqueadura e Vasectomia

Quando jovem, quantos filhos gostaria de ter? _______________________________

E hoje, já tem todos os filhos que gostaria de ter? _____________________________
Quão seguro você se sente, em relação à submeter a cirurgia de esterilização?
( ) 0%. ( ) 25%. (. ) 50%. ( ) 75%. ( ) 100%