ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Nome: _____________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____ Idade Cronológica: _____________________
Estado Civil: _______________________ Profissão: _________________________
Residência: ___________________________________________________ Nº ___
Bairro: ________________________________________ Cidade: ______________
Telefone: ____________________ Celular: _____________ Recado: ___________
E- mail: _____________________________________________________________
Escolaridade: ________________________________________________________
Curso: _____________________________________________________________
Período/ Ano: ________________________________________________________
ATENDIMENTO
Frequência: _____________________________ Data/ Hora: __________________
QUEIXA PRINCIPAL:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
QUEIXA SECUNDÁRIAS:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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SINTOMAS FÍSICOS, PSÍQUICOS E COMPORTAMENTOS:
___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
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HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:
Início da Patologia:( Primeiro Episódio e quando se tornou um desafio)
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Fulanilda Silva - Psicóloga CRP: 00/00000000
E-mail: fulnilda@gmail.com Telefone: 1100000-00000
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Frequência: (Quantas vezes se manifestam os sintomas em média em uma
semana)
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Intensidade: (O quanto estes sintomas te incomodam de 1 a 10, sendo 1 “pouco
incômodo e 10 “ extremo incômodo")
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Gatilhos (Fatores que desencadeiam os sintomas)
___________________________________________________________________
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Tratamentos Anteriores:
___________________________________________________________________
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Medicamentos:
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OBJETIVOS GERAIS DA TERAPIA
___________________________________________________________________
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AMBIENTE FAMILIAR
Pai: ___________________________________________________ Idade: _______
Profissão: __________________________________________________________
Local de Trabalho: ___________________________________________________

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Por favor, conte alguma coisa sobre o pai, seu caráter ou personalidade, e o
relacionamento com ele.
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Mãe: ___________________________________________________ Idade: ______
Profissão: ___________________________________________________________
Local de Trabalho: ____________________________________________________
Por favor, conte alguma coisa sobre a mãe, seu caráter ou personalidade, e o
relacionamento com ela
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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Se houver algum desafio no seu relacionamento com os pais, por favor, descreva o
(s) mais importante (s).
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O quanto isso incomoda atualmente?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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Com qual dos pais tem um relacionamento melhor? Porque?

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Pais vivem juntos? ____________________________________________________
Se separados, a quanto tempo separados? ________________________________
Motivo da Separação: _________________________________________________
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Houve novas uniões parentais? _________________________________________
Como se sente em relação?
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Número de irmãos (Nome e Idade):
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Como se relaciona com os irmãos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Com quem ficam ou ficaram os filhos pequenos em caso de trabalho externo??
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Quantas pessoas vivem e/ou viveram da infância até atualmente?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Como era e é percebido o clima dos locais onde viveu e vive?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento significativo,
durante a infância ou adolescência? Inclua alguma separação ou falecimento na
família. Por favor, dê as idades aproximadas e detalhes.
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Se considera ciumento (a)? Se sim, em quais situações?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Existem outros familiares que interferem na educação?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Há educação religiosa? ____________________ Qual? ______________________
É ou foi rígida? ______________________________________________________
Possui alguma prática religiosa? _________________________________________
Qual? ______________________________________________________________
Quais as formas usuais de castigo e punições quando não eram cumpridos os
acordos familiares? ___________________________________________________
Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não
tenho certeza. Em caso positivo, quais membros e qual histórico?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Alguém na sua família tem história de doença ou transtorno mental? ( ) Sim ( ) Não
( ) Não tenho certeza. Em caso positivo, quais membros e qual histórico?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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Alguém na sua família tem história de abuso de álcool ou droga? ( ) Sim ( ) Não ( )
Não tenho certeza. Em caso positivo, quais membros e qual histórico?
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CONCEPÇÃO
Como seus pais se conheceram?
___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Como é a história familiar antes de sua concepção?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Como era a relação dos seus pais durante a gravidez de sua mãe em sua
gestação?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Idade da mãe na época que engravidou:
___________________________________________________________________
Gravidez desejada ou acidental?
___________________________________________________________________
Evitava filhos? ___________________ Com o que? _________________________

GESTAÇÃO
Como a mãe se sentiu durante a gravidez?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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Ameaça ou tentativa de aborto desta criança?
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Em que mês? _____________________ Com o que? ________________________
Porque? ____________________________________________________________

CONDIÇÕES DE NASCIMENTO
( ) Parto Normal ( ) Fórceps ( ) Cesariana ( ) Induzido
( ) Incubadora Quanto tempo? __________________________________________
( ) Prematuro . Quanto tempo? __________________________________________
Teve complicações durante ou após o parto?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Foi amamentado? Até quando?

__________________________________________________________________
Se não , qual motivo?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Como era acalmada quando chorava?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

INFÂNCIA
Quando e como foi o processo de aderência a linguagem?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Já teve ou tem algum problema de audição?
___________________________________________________________________
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Já teve ou tem alguma dificuldade de fala ou linguagem?
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__________________________________________________________________
Quando e como foi o processo do desenvolvimento motor (andar e ter autonomia)?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Quando e como foi o processo de controle de Esfíncteres (fezes e urina) e hábitos
de higiene?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Como eram ou são as brincadeiras e recreação?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
SONO
Dorme bem? ________________________________________________________
Tem insônia? ________________________________________________________
Sua durante o sono? __________________________________________________
Fala dormindo? ______________________________________________________
Grita durante o sono? _________________________________________________
Range os dentes? ____________________________________________________
Tem pesadelo? ______________________________________________________
Algum episódio de sonambulismo?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Algum episódio de terror noturno?
___________________________________________________________________
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Qual histórico de onde e com quem dormiu e dorme até hoje?
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___________________________________________________________________
Tem mais alguma informação relevante sobre sono?
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ROTINA:
Observações:
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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ALIMENTAÇÃO
Observações:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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DOENÇAS
Observações de Histórico e Situação Atual:
___________________________________________________________________
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RELACIONAMENTO AFETIVO
Observações de Histórico e Situação Atual:

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SEXUALIDADE (LIBIDO E AUTO ESTIMA)
Observações:
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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RELACIONAMENTO FILIAL (CASO TENHA FILHOS)
Observações de Histórico e Situação Atual:
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
SOCIABILIDADE
Observações:
___________________________________________________________________
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LAZER e DIVERSÃO
Observações:
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TRABALHO
Observações de Histórico e Situação Atual:
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MANIFESTAÇÕES SINTOMÁTICAS E TICS

Usou chupeta? _______________________ Até quando? ___________________
Chupou o dedo? _________________________ Até quando? _________________
Roe unhas? _____________________ Puxa orelhas? _______________________
Puxa cabelo? ________________ Morde os lábios? _________________________
Apresenta algum tipo de Fobia?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Apresenta algum tipo de medo?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Já fugiu de casa? Quantas vezes ________________________________________
Tem algum tic nervoso?
________________________________________________
Quais?
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Mudou de tic? _____________ Sequência? ________________________________
Considera ter Nervosismo? ____________________________________________
Quando? ___________________________________________________________

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Como percebe que está nervoso (a) ? ____________________________________
Já sofreu algum tipo de Abuso (crime contra a dignidade) E/OU Assédio
(constranger com o objetivo de obter vantagem, não necessariamente tendo contato
físico)
( ) Psicológico ( ) Sexual ( ) Moral
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Já foi internado (a)? ___________________________________________________
Quantas vezes? ______________________________________________________
Tem Asma? _________________________________________________________
Alguma Alergia? _____________________________________________________
Alguma reação alérgica emocional? ______________________________________
Já convulsionou? _____________________________________________________
Já atentou contra a Vida de alguém? _____________________________________
Já tentou suicídio? ____________________________________________________
Se sim, quantas vezes e de quais formas?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Algum membro de sua família já morreu por suicídio?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Em caso positivo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Usa ou já usou algum tipo de droga lícita ou ilícita?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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Já teve algum tipo de problema com este uso?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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ESCOLARIDADE
Gosta da escola? ____________________________________________________.
Fala dela? __________________________________________________________
Gosta da professora ou professores? _____________________________________
Se não gosta relate a razão _____________________________________________
___________________________________________________________________
Gosta dos colegas? ___________________________________________________
Se não gosta relate a razão _____________________________________________
___________________________________________________________________
O que não gosta? ____________________________________________________
Os pais o ajudam? ____________________________________________________
É castigado quando tira más notas? ______________________________________
Como? _____________________________________________________________
Gosta de estudar? ____________________________________________________
Quer ser o primeiro aluno? _____________________________________________
Qual objetivo após a escola? ____________________________________________
Quais matérias possuem mais facilidade? _________________________________
Quais matérias possuem mais dificuldade? ________________________________
Possui dificuldades na escrita? __________________________________________
Problema de aprendizagem? ____________________________________________
Alguma outra dificuldade? ______________________________________________
Perfil na sala de aula: _________________________________________________
Foi reprovado? _______________________________________________________
Quantas vezes e em que ano?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Existe algum episódio marcante que viveu ou vive na escola que provocou
alterações em seu comportamento?

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PERSPECTIVAS
Por favor, mencione alguma satisfação particular que você obtém com a sua família,
sua vida laboral ou outras áreas que são importantes para você.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Você poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, esperanças e
expectativas para o futuro.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Por favor, você poderia nos contar como se sentiu preenchendo este questionário?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
EXAME PSÍQUICO (Preenchimento exclusivo do (a). Psicólogo (a):
Aparência:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
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Comportamento:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Atitude para com o entrevistador:

( ) cooperativo , ( ) resistente, ( ) indiferente
Orientação:
( ) Auto-identificatória, ( ) corporal, ( )temporal, ( ) espacial, ( ) orientado em relação
a Patologia
Observações:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Atenção:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Vigilância:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tenacidade:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Memória:
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Inteligência
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Senso percepção:
( ) normal, ( ) Alucinação

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Pensamento:
( ) acelerado, ( )retardado, ( )fuga, ( ) bloqueio, ( ) prolixo, ( ) repetição
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Conteúdo:
( ) obsessões, ( ) hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delírios
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Expansão do eu:
( ) grandeza ( ) ciúme ( ) reivindicação ( ) genealógico ( ) místico ( ) de missão
( ) salvadora ( )deificação ( ) erótico ( ) de ciúmes ( ) invenção ou reforma, ( )
ideias fantásticas ( ) Excessiva saúde ( ) capacidade física ( ) beleza
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Retração do eu:
( ) prejuízo ( ) auto referência ( ) perseguição ( ) influência ( ) possessão ( )
humildades ( ) experiências apocalípticas
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Negação do eu:
( ) hipocondríaco ( ) negação e transformação corporal ( ) autoacusação ( ) culpa (
) ruína ( ) niilismo ( ) tendência ao suicídio
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Linguagem
( )disartrias (má articulação )
( )afasias, verbigeração (repetição de palavras)
( )parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( ) neologismo
( )mussitação (voz murmurada em tom baixo)
( )logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras)

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Fulanilda Silva - Psicóloga CRP: 00/00000000
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( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver
com o
que foi perguntado)
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Afetividade
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___________________________________________________________________
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Humor
( )normal; ( ) exaltado; ( )baixa de humor; ( )quebra súbita da tonalidade do humor
durante a entrevista;
Consciência da doença atual
( ) sim, ( )parcialmente, ( ) não
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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CID 10:
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Data: ____/ ____/ _____

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KELLY CAMPOS - PSICÓLOGA CRP 06/96894

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