APRESENTAÇÃO

DE APOIO

AVALIAÇÃO E MANEJO
DE RISCO DE SUICÍDIO
 Ementa da disciplina
Estudo do comportamento suicida, com ênfase em sua avaliação e manejo clínico psicoterápico e
medicamentoso. Entendimento cognitivo-comportamental do comportamento suicida.
 Professores
NEURY JOSÉ BOTEGA TÁRCIO SOARES
Professor Convidado Professor PUCRS

Médico psiquiatra, professor e pesquisador, Neury Psicólogo. Mestre em Psicologia Social pela PUCRS
José Botega atua na área clínica, além de ministrar cursos e Especialista em Terapias Cognitivo-Comportamentais
e palestras e prestar consultoria sobre saúde mental. Suas pelo INFAPA. Professor da Faculdade de Psicologia da
áreas de interesse estão na interface entre a psiquiatria e PUCRS. Sócio-fundador do InTCC. Tem experiência na
outras especialidades médicas, os transtornos afetivos e a área de Psicologia, com ênfase em terapias cognitivo-
prevenção do comportamento suicida. Nome de comportamentais. Tem interesse em Psicopatologia,
referência na área, Botega trabalha no Departamento de Estatística, Epidemiologia, Psicologia Social, Psicologia
Psicologia Médica e Psiquiatria da Faculdade de Ciências Evolucionista, Neurobiologia, Psicologia Cognitiva,
Médicas, da Universidade Estadual de Campinas (FCM Psicologia do Esporte e Psicoterapias Cognitivo-
Unicamp), além disso, é membro fundador e diretor da Comportamentais em geral.
Associação Brasileira de Estudos e Prevenção do Suicídio
(ABEPS). Como autor, conduziu a elaboração de diversos
artigos científicos e livros. Suas principais obras são “A
tristeza transforma, a depressão paralisa”, “Crise suicida:
avaliação e manejo”, “Prática psiquiátrica no Hospital
Geral”, “Telefonemas na crise: percursos e desafios na
prevenção do suicídio”, “Comportamento suicida”, “Saúde
mental no Hospital Geral: espaço para o psíquico” e
“Serviços de saúde mental no Hospital Geral”.
 Encontros e resumo da disciplina
AULA 1 AULA 2 AULA 3

O paciente pode ver o suicídio A avaliação do risco de suicídio, na Muitas vezes, o suicídio é uma
como única saída para verdade, é feita para dar ao clínico resolução definitiva para um
interromper a consciência de dor. uma ideia de prioridade. problema temporário.

O objetivo de um bom tratamento

O espectro da intencionalidade
Na dúvida, é melhor sempre não é apenas manter o paciente
suicida pode ir de ideias de morte
levar a sério. vivo, mas fazer o paciente ter uma
até providências pós-morte.
vida que vale a pena ser vivida.

A escala de Beck para

É preciso entender o sentido da Para alguém que tem ideação suicida,
intencionalidade suicida é
morte para o paciente e a mensagem ter arma de fogo em casa é um fator
para estimativa após uma
que deseja passar com seu suicídio. de risco importante.
tentativa de suicídio.

NEURY JOSÉ BOTEGA NEURY JOSÉ BOTEGA TÁRCIO SOARES

Professor Convidado Professor Convidado Professor PUCRS
COMPORTAMENTO SUICIDA
AVALIAÇÃO DO RISCO AGUDO DE SUICÍDIO

Neury J. Botega
 DIFERENTES SITUAÇÕES DE RISCO

Atual Risco iminente crise suicida

De curto prazo Risco agudo fatores de risco

clássicos

De longo prazo Risco crônico patologias,

personalidade
 DIFERENTES SITUAÇÕES DE RISCO

Atual Risco iminente crise suicida

De curto prazo Risco agudo fatores de risco

clássicos

De longo prazo Risco crônico patologias e

personalidade
 DIFERENTES SITUAÇÕES DE RISCO

Atual Risco iminente crise suicida

De curto prazo Risco agudo fatores de risco

clássicos

De longo prazo Risco crônico patologias e

personalidade
AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO
Barreiras a serem superadas

CRENÇAS ERRÔNEAS

MEDO DE PERGUNTAR

NÃO SABER O QUE FAZER

SENTIR-SE RESPONSÁVEL
PASSOS NA AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO

1 O que está acontecendo?

2 Estado mental atual

3 Intencionalidade suicida

4 Fatores de risco

5 Formulação do risco de suicídio

 O QUE ESTÁ ACONTECENDO...?

 DESENCADEANTE

“ONDE ESTÁ
 MOTIVAÇÃO
DOENDO...?”

 SIGNIFICADOS DO MORRER
 O QUE ESTÁ ACONTECENDO...?

 TEMPO DE QUALIDADE

MEDOS
PRECONCEITOS
 ATENÇÃO E RESPEITO

 SEM JULGAR

 SEM CONSELHOS APRESSADOS

 CRISE SUICIDA
ESTADOS EMOCIONAIS MAIS FREQUENTES

 Psychache (dor na alma, desespero)

 Ambivalência
 Impulsividade
 Rigidez/constrição
 Em suicídio,
a palavra-chave
não é morte, mas
PSYCHACHE,
dor psíquica

Edwin Schneidman
 CRISE SUICIDA
ESTADOS EMOCIONAIS MAIS FREQUENTES

DESESPERO

Dor psíquica insuportável

(psychache)
Estreitamento cognitivo
Suicídio = única saída
 CRISE SUICIDA
ESTADOS EMOCIONAIS MAIS FREQUENTES

Ambivalência

Luta interna entre o desejo de viver e o de morrer.

O predomínio do desejo de vida é o que possibilita

a prevenção do suicídio.
Não deve ser usada “contra o paciente”, a fim
de confrontá-lo!
 CRISE SUICIDA
ESTADOS EMOCIONAIS MAIS FREQUENTES

Impulsividade

O impulso de se matar pode ser transitório e durar apenas

alguns minutos.

Ao se ganhar tempo, o risco suicida diminui.

 CRISE SUICIDA
ESTADOS EMOCIONAIS MAIS FREQUENTES

ESTREITAMENTO DA VISÃO
Rigidez ou constrição cognitiva

Pensamento dicotômico: ou tudo, ou nada.

Suicídio como única solução: não há mais o que fazer.

“Visão em túnel”: estreitamento das opções disponíveis.

Em suicídios impulsivos...

ATO-DOR

 Impulsão ao ato
 Ausência de significado

Tentativas de suicídio no
escuro representativo

A dor não é processada em

PASSAGEM AO ATO palavras e sentimentos
Sujeito sai de cena
QUANDO FICAMOS SABENDO DE UM SUICÍDIO...

PREDISPONENTES
SUICÍDIO
PRECIPITANTES

TEMPO
 PREDISPONENTES PRECIPITANTES

Transtornos psiquiátricos Desilusão amorosa

Tentativa prévia de suicídio Separação conjugal
Suicídio na família Conflitos relacionais
Abuso sexual na infância Derrocada financeira
Impulsividade/agressividade Perda de emprego
Isolamento social Desonra, vergonha
Doenças incapacitantes/incuráveis Embriaguez
Alta recente de internação psiquiátrica Acesso a um meio letal
AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO
Intencionalidade Suicida

Providências
pós-morte
Pesquisa
poder letal
Planos de como
se matar
Idéias de suicídio

Idéias de
morte
 AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO
Entrevista
Já pensou que seria melhor

1 Idéia de morte
morrer?
Como são esses pensamentos?
Pensou em tirar a própria vida?

2 Controle
Pensamentos persistem?
Assustam?
Consegue afastá-los?
Encontra razões para viver?

3 Plano Pensou em como se matar?

Informou-se a respeito?
Armas, medicamentos, venenos?
Providências prévias?
TRANSIÇÕES
Idéias planos tentativas de suicídio
Amostra nacional de 6.483 adolescentes (13-18a) da NCS

Nock et al., 2013

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO
Comportamento Suicida Pregresso
Alta letalidade

Baixa Alta
frequência frequência

Baixa letalidade

Intencionalidade Suicida
Tentativa foi planejada
Informou-se sobre poder letal do método
Não foi ato impulsivo
Encontrava-se sozinho
Não avisou alguém após ter tentado
Bilhete de despedida
Providências para evitar resgate
Arrependimento por não ter morrido
 NÍVEIS DE RISCO DE SUICÍDIO

BAIXO MODERADO ALTO

Ausência de tentativa de Tentativa de suicídio prévia Tentativa de suicídio prévia

suicídio prévia
Depressão ou Depressão grave, influência de
Idéias de suicídio Transtorno Bipolar delírio ou alucinação
são passageiras e
perturbadoras Idéias persistentes de suicídio, Abuso/dependência de álcool
que parecem ser a solução
Não faz plano de Desespero, tormento psíquico
como se matar Não tem um plano de como se intolerável, não vê saída
matar
Transtorno mental com Plano definido de se matar
sintomas relativamente Não é pessoa impulsiva
bem controlados Tem meio de como fazê-lo
Não abusa/depende
Boa adesão ao tratamento de álcool ou drogas Já tomou providências (carta,
de despedida, obrigações)
Tem vida e apoio sociais Tem rede de apoio social
 ORIENTANDO-SE SEGUNDO O RISCO
BAIXO MÉDIO
Oferecer apoio emocional Ouça atento e sem julgar
Focalize sobre ambivalência
Ouvir atento e sem julgar
querer viver/morrer
Procurar alternativas
Explore alternativas ao
Focalizar em como lidou suicídio
com problemas no
passado Procure já agendar consulta
com um psiquiatra
Até que uma consulta em
saúde mental seja feita, Autorizado pelo paciente,
entre em contato com
faça contatos regulares ou
telefonemas familiares ou amigos
Impedir acesso a meios de
suicídio (armas, veneno,
medicamentos)
ALTO
Nunca deixar a pessoa sozinha
(cuidado com ida a banheiro
ou passeio no pátio)
Impedir acesso a meios de
suicídio
Uma avaliação psiquiátrica
dever ser feita em caráter de
urgência
Se paciente muito ansioso ou
agitado, fazer contenção
temporária química/mecânica
Comunique-se com familiares
Pode ser necessária uma
internação psiquiátrica, ainda
que involuntária
 REGISTRO DA FORMULAÇÃO DE RISCO

 Permite ao profissional pensar na avaliação que conduziu

 Pode mostrar algo que ficou faltando na avaliação

 Auxilia outros profissionais que terão acesso às anotações

 Evidência legal de que o profissional avaliou o risco

@neurybotega
COMPORTAMENTO SUICIDA
Manejo: Primeiras providências

Neury J. Botega
MANEJO DO PACIENTE

Estratégia de curto prazo:

 Manter o paciente seguro

Estratégia de longo prazo:

 Manter o paciente estável

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

• Estado mental crítico impede condução ambulatorial

• Obtenção de histórico mais acurado ou completo
• Necessidade de um período mais longo de observação
• Reavaliação do tratamento psiquiátrico até então realizado
• Ausência de uma rede de apoio social
• Família disfuncional, sem condições emocionais
• Familiares mostram-se cansados de cuidar do paciente

Fonte: Botega, 2015

PRECAUÇÕES DURANTE A INTERNAÇÃO

• Remoção de objetos perigosos, potencialmente letais

• Leito de fácil observação pela enfermagem

• Em alguns casos, uma pessoa constantemente ao lado

• Enfatizar o risco para a equipe assistencial

• Registrá-lo no prontuário e na papeleta da enfermagem

• Documento com protocolo de atendimento

PRECAUÇÕES DURANTE A INTERNAÇÃO

• Disponibilidade e a capacitação da equipe assistencial são mais

importantes do que as barreiras físicas e a vigilância.

• Diálogo acolhedor e o engajamento do paciente em atividades

estruturadas da enfermaria aumentam o sentimento de estar

conectado e sendo cuidado.

• Discussões regulares entre os participantes da equipe assistencial

aprimoram a capacidade de lidar com esses casos.

PRECAUÇÕES DURANTE A INTERNAÇÃO

A atenção redobrada em:

• Troca de turnos da enfermagem

• Passeios fora da enfermaria

• Licença hospitalar

• Nas primeiras semanas após a alta hospitalar

 REAVALIAÇÃO ROTINEIRA DO RISCO

Quando a estabilidade emocional, a capacidade

de julgamento e o autocontrole estão afetados:

• Fazer reavaliações frequentes do risco de suicídio

• Ações que efetivamente proporcionem segurança

REAÇÕES CONTRATRANSFERENCIAIS

Medicalização do histórico de tentativa de suicídio prévia

“ Mais uma manifestação da doença...”

Impotência e desesperança
“No lugar dele eu também ia querer morrer”

Desafio raivoso
“Veja se da próxima vez você se mata mesmo...!”

Dedicação Exagerada
“ Eu vou me dedicar a você custe o que custar...”

Schechter e Maltsberger, 2009

REAÇÕES CONTRATRANSFERENCIAIS
Suportar e lidar com ansiedade, ambiguidade e risco

MÁXIMO MÍNIMO
CONTROLE CONTROLE

minimizar aceitar
incerteza risco

PATERNALISMO PROMOÇÃO DE
AUTONOMIA
 MÁXIMO ACEITAR
CONTROLE RISCOS

minimização do promover
grau de incerteza autonomia

 Conhecer e considerar os próprios viéses

 Aprender a interpretar as próprias reações
 Estar atento para o momento de pedir ajuda:
Colega
Outros profissionais
Reunião clínica
PARE, OLHE-SE, PENSE!
Alguma coisa tem que ser feita!

• Ponderar sobre a urgência de se fazer algo concreto pela pessoa

• Fora do contexto de uma crise de suicídio, encorajar um paciente a

continuar vivo em nome de alguém ou de algo reforça a sensação de
que ele só deve viver por causa dos outros.

• Esse sentimento mais encoraja do que previne o suicídio.

• Se uma pessoa sentir que estamos ao seu lado, ela poderá se acalmar,
e consequentemente, pensar em vez de agir. A partir de então, ela
própria poderá nos ajudar a continuar a ajudá-la.
Resumindo, as primeiras providências

a serem tomadas

em caso risco de suicídio são:

Remover os meios pelos quais a pessoa
possa se matar

Se o risco for grande, permanecer com a

pessoa até conseguir ajuda

Identificar e obter o apoio de pessoas

significativas
Viabilizar uma reunião com paciente e
pessoas significativas

Propor, organizar e implementar atividades

estruturadas

Telefonemas periódicos (programá-los na agenda)

REUNIÃO COM A FAMÍLIA 1:

COMUNICANDO O RISCO AGUDO DE SUICÍDIO

REUNIÃO COM A FAMÍLIA 2:

INTERNAÇÃO DOMICILIAR

REUNIÃO COM A FAMÍLIA 3:

CONVERSANDO SOBRE RISCO CRÔNICO DE SUICÍDIO

COMUNICANDO O RISCO AGUDO

DE SUICÍDIO
 SIGILO PROFISSIONAL

Preceito ético que se estende-se outros

membros da equipe assistencial

Perdura após o falecimento do paciente

 QUEBRA DO SIGILO

A fim de proteger a vida ou o bem-estar do

paciente, ou quando existe bem jurídico
maior a ser preservado.

JUSTA CAUSA
PACIENTE TENTOU O SUICÍDIO E SE ENCONTRA NA UTI

• Familiares que entram em contato com o profissional

• Várias perguntas são dirigidas ao profissional.

• Respostas com tato:

Acolher a angústia dos familiares

Preservar a intimidade do paciente
 Surpresa
Preocupação
Medo
Raiva
Acusação
REAÇÃO Frustração
DOS Banalização
Esperança
FAMILIARES Culpa
Disponibilidade
Superproteção
Cansaço
Irritação
Hostilidade
 REAÇÃO DOS FAMILIARES

• Ambivalência
• Não saber ao certo como agir
• Dizer ou fazer algo, para depois se arrepender

Propor uma ou mais reuniões com

a família, incluindo o paciente
CONVERSANDO SOBRE O

RISCO CRÔNICO DE SUICÍDIO

Se o mundo continuar sendo injusto ou

insuportável, ou se algo desagradável me

acontecer, eu não me responsabilizo pelo

que irei fazer...

 AMEAÇA

MAIS RISCO CRÔNICO

REJEIÇÃO DE REJEIÇÃO
SUICÍDIO

NOVAS
AMEAÇAS
• Sozinho, eu não sou capaz de mantê-lo vivo.

• Eu posso ajudá-lo a se cuidar melhor, a

suportar mais os seus sentimentos e, de
alguma forma, se responsabilizar mais pelos
seus impulsos suicidas.

• Mas essa é uma tarefa para todos nós, não

apenas para uma pessoa.
 PLANO DE AÇÕES

COMPARTILHADO
por terapeuta, paciente e familiares
Internação domiciliar
 INTERNAÇÃO DOMICILIAR: CUIDADOS

• Não “devolver” para a família motivado por

insegurança, pena, rejeição, medo, vingança ou
impotência

• Certas famílias são disfuncionais

• Algumas famílias são “suicidogênicas”

• Alguns familiares ficarão emocionalmente esgotados

CUIDADOS DURANTE A INTERNAÇÃO DOMICILIAR

 Impedir acesso a meios letais

 Cuidado com paciente impulsivo

 Abalo à autonomia do paciente

 Atividades programadas ao longo da semana

 Um responsável por medicamentos e comunicação com o médico

CUIDADOS DURANTE A INTERNAÇÃO DOMICILIAR

 Impedir acesso a meios letais

 Cuidado com paciente impulsivo

 Abalo à autonomia do paciente

 Atividades programadas ao longo da semana

 Um responsável por medicamentos e comunicação com o médico

CUIDADOS DURANTE A INTERNAÇÃO DOMICILIAR

 Impedir acesso a meios letais

 Cuidado com paciente impulsivo

 Abalo à autonomia do paciente

 Atividades programadas ao longo da semana

 Um responsável por medicamentos e comunicação com o médico

CUIDADOS DURANTE A INTERNAÇÃO DOMICILIAR

 Impedir acesso a meios letais

 Cuidado com paciente impulsivo

 Abalo à autonomia do paciente

 Atividades programadas ao longo da semana

 Um responsável por medicamentos e comunicação com o médico

 COMO LIDAR COM O ABALO À AUTONOMIA

• É temporário, logo poderá reassumir sua rotina

• Caráter de proteção, em momento difícil e passageiro, não é autoritarismo

• Medidas serão revistas proximamente

• Vantagem de permanecer em casa, e não em uma instituição psiquiátrica

• Além do monitoramento, um esforço para participar de atividades

• Só dará certo se houver compromisso e colaboração

CUIDADOS DURANTE A INTERNAÇÃO DOMICILIAR

 Impedir acesso a meios letais

 Cuidado com paciente impulsivo

 Abalo à autonomia do paciente

 Atividades programadas ao longo da semana

 Um responsável por medicamentos e comunicação com o médico

 UM PLANO DE ATIVIDADES DURANTE A
SEMANA TEM CARÁTER TERAPÊUTICO

• As mais agradáveis e que não exijam esforço demasiado

• Não forçar melhorar por meio da ocupação

•
• Respeitar a condição psíquica do paciente

• Construir uma narrativa significativa sobre o resultado

das atividades
CUIDADOS DURANTE A INTERNAÇÃO DOMICILIAR

 Impedir acesso a meios letais

 Cuidado com paciente impulsivo

 Abalo à autonomia do paciente

 Atividades programadas ao longo da semana

 Um responsável por medicamentos e

comunicação com o médico
PRINCIPAL FINALIDADE DOS MEDICAMENTOS

Reduzir a ativação do paciente durante o dia

Combater a insônia
Ansiedade
Inquietude motora
Impulsividade

Afeta o paciente
Desgasta familiares

Quem administra medicamentos tem dúvidas

Apoio do profissional de saúde

@neurybotega