APRESENTAÇÃO

DE APOIO

AVALIAÇÃO E MANEJO
DE RISCO DE SUICÍDIO
 Ementa da disciplina
Estudo do comportamento suicida, com ênfase em sua avaliação e manejo clínico psicoterápico e
medicamentoso. Entendimento cognitivo-comportamental do comportamento suicida.
 Professores
NEURY JOSÉ BOTEGA TÁRCIO SOARES
Professor Convidado Professor PUCRS

Médico psiquiatra, professor e pesquisador, Neury Psicólogo. Mestre em Psicologia Social pela PUCRS
José Botega atua na área clínica, além de ministrar cursos e Especialista em Terapias Cognitivo-Comportamentais
e palestras e prestar consultoria sobre saúde mental. Suas pelo INFAPA. Professor da Faculdade de Psicologia da
áreas de interesse estão na interface entre a psiquiatria e PUCRS. Sócio-fundador do InTCC. Tem experiência na
outras especialidades médicas, os transtornos afetivos e a área de Psicologia, com ênfase em terapias cognitivo-
prevenção do comportamento suicida. Nome de comportamentais. Tem interesse em Psicopatologia,
referência na área, Botega trabalha no Departamento de Estatística, Epidemiologia, Psicologia Social, Psicologia
Psicologia Médica e Psiquiatria da Faculdade de Ciências Evolucionista, Neurobiologia, Psicologia Cognitiva,
Médicas, da Universidade Estadual de Campinas (FCM Psicologia do Esporte e Psicoterapias Cognitivo-
Unicamp), além disso, é membro fundador e diretor da Comportamentais em geral.
Associação Brasileira de Estudos e Prevenção do Suicídio
(ABEPS). Como autor, conduziu a elaboração de diversos
artigos científicos e livros. Suas principais obras são “A
tristeza transforma, a depressão paralisa”, “Crise suicida:
avaliação e manejo”, “Prática psiquiátrica no Hospital
Geral”, “Telefonemas na crise: percursos e desafios na
prevenção do suicídio”, “Comportamento suicida”, “Saúde
mental no Hospital Geral: espaço para o psíquico” e
“Serviços de saúde mental no Hospital Geral”.
 Encontros e resumo da disciplina
AULA 1 AULA 2 AULA 3

O paciente pode ver o suicídio A avaliação do risco de suicídio, na Muitas vezes, o suicídio é uma
como única saída para verdade, é feita para dar ao clínico resolução definitiva para um
interromper a consciência de dor. uma ideia de prioridade. problema temporário.

O objetivo de um bom tratamento

O espectro da intencionalidade
Na dúvida, é melhor sempre não é apenas manter o paciente
suicida pode ir de ideias de morte
levar a sério. vivo, mas fazer o paciente ter uma
até providências pós-morte.
vida que vale a pena ser vivida.

A escala de Beck para

É preciso entender o sentido da Para alguém que tem ideação suicida,
intencionalidade suicida é
morte para o paciente e a mensagem ter arma de fogo em casa é um fator
para estimativa após uma
que deseja passar com seu suicídio. de risco importante.
tentativa de suicídio.

NEURY JOSÉ BOTEGA NEURY JOSÉ BOTEGA TÁRCIO SOARES

Professor Convidado Professor Convidado Professor PUCRS
COMPORTAMENTO SUICIDA
VISÃO HISTÓRICA

Neury J. Botega
Antiguidade Idade Média Idade Moderna
Greco-Romana

TOLERÂNCIA CONDENAÇÃO DILEMA

Ato de liberdade Demônio Ciências

(vedado a escravos) Exorcismo PROBLEMA
Honroso Penalidades

Saúde Pública
Jacques-Louis David, sec XVIII
 Se o corpo se torna
inútil a qualquer tipo
de utilização, por
que não libertar a
alma que sofre em
sua companhia?

Sêneca, 65 dC
Rubens, sec XVII
Antiguidade Idade Média Idade Moderna
Greco-Romana

TOLERÂNCIA CONDENAÇÃO DILEMA

Ato de liberdade Demônio Ciências

Honroso Penalidades Problema

 SÉCULO VI
“Nós dizemos, declaramos e

confirmamos que ninguém tem o

direito de espontaneamente se

entregar à morte sob o pretexto de

escapar aos tormentos passageiros,

sob pena de mergulhar nos

tormentos eternos (...)

Ninguém tem o direito de se matar”

Santo Agostinho
 Summa Theologica
S. Tomás de Aquino, séc XIII

Suicídio afronta:

LEI NATURAL Lutar pela vida é o normal

LEI MORAL Ofensa à comunidade
LEI DIVINA Apenas Deus pode tirar vidas
 Desperatio

 Decorrente da ação do demônio

 Pecava-se contra Deus,

por se duvidar de sua misericórdia

 Pecava-se contra a Igreja,

por se duvidar de seu poder intercessor

 Penalidades impostas ao cadáver

e à família

Giotto, sec. XIV

Leis Canônicas Leis Seculares

 Suplícios impostos ao cadáver

 “Execução” pública do cadáver
 Rituais de anulação, inversão
 Dissuasão
 Desonra para a família

Uma combinação de exorcismo e castigo

A Pedra da Loucura

Bosch, sec. XVI

A partir da natureza do ato:

Desperatio
Noção moral,
Influência diabólica

Melancolia
Noção psicológica
Patologia mental
 “A Idade Média desculpa por vezes
o suicídio, mas é mais para o
condenar, atribuindo-o ao diabo
ou a um desarranjo mental:

Não existe, pois,

suicídio sadio”

George Minois, 1995

Antiguidade Idade Média Idade Moderna
Greco-Romana

TOLERÂNCIA CONDENAÇÃO DILEMA

Ato de liberdade Demônio Ciências

Honroso Penalidades Problema

1610 Século XVII

John Donne

BIATHANATOS
O homicídio de si mesmo não
é tão naturalmente um pecado
que não possa nunca
ser entendido de outro modo
 Século XVII

Robert Burton

“Se há inferno nesse

mundo, ele se encontra no
coração do homem
melancólico"

1676
 Século XVII
Ser ou não ser – eis a questão. Será
melhor nobreza da alma sofrer a fundo
os reveses de uma sorte ultrajante, ou
agarrar em armas contra um mar de
infortúnios?

Morrer, dormir, nada mais. Acalmar, por

fim, no sono os desgostos do coração.
Morrer, dormir; dormir... talvez sonhar.
Eis a questão.

Shakespeare
 Século VI SéculoXVII

Biathanatos

A Anatomia da Melancolia

Hamlet
Leis canônicas

Condenação Moral
Dilema Humano
Os sofrimentos do Jovem Werther

Goethe, séc. XVIII

 Século XIX

“O homem só atenta
contra os seus dias
no meio do delírio”

“Todos os suicidas
mostram-se
alienados”
Esquirol, 1838
 Século XIX

O SUICÍDIO
1897

Após a revolução industrial, a

Família, o Estado e a Igreja
deixaram de funcionar como
fatores de integração social e
nada foi encontrado para
substituí-los
Émile Durkheim
 Século XIX

O SUICÍDIO
1897

FATO SOCIAL : Força que se impõe ao

indivíduo. Tem existência independente, mais
forte e independente do que as ações dos
indivíduos que compõem a sociedade.

SUICÍDIO: protestantes > católicos

Émile Durkheim  Integração

 Controle social
 Século XX

O Mito de Sísifo, 1942

“Só existe um problema filosófico

realmente sério: o suicídio.

Julgar se a vida vale ou não a pena

ser vivida é responder à questão
Albert Camus
fundamental da filosofia.”
 Século XX

O Mito de Sísifo, 1942

Absurdo que nasce da confrontação:

Razão de ser x silêncio do mundo

Albert Camus

Dar um sentido à irracionalidade do mundo e à inevitabilidade da

morte. O absurdo gera uma energia que o rejeita, que exalta a vida e
as paixões do homem, que não abdica, mas se revolta.
 Retiro assim do absurdo três
consequências, que são:
a minha revolta,
a minha liberdade e
a minha paixão [...]

Somente por meio do jogo da consciência, eu

transformo em regra de vida o que era um
convite à morte, e assim recuso o suicídio
 Século XX

O Mito de Sísifo, 1942

A superação do absurdo consiste

na execução da tarefa.

Albert Camus
 Para Sísifo, seu rochedo é sua
questão.

A própria luta em direção ao cimo

da montanha é suficiente para
preencher o coração de um homem

É preciso imaginar um Sísifo feliz

 Século XX

Sigmund Freud

LUTO E MELANCOLIA

Aaaron Beck

COGNITIVISMO
DESESPERANÇA

Edwin Schneidman

PSYCHACHE
Dor psíquica intolerável
Suicídio visto como única saída
Século XVII Século XIX Século XX

PROBLEMA
DILEMA HUMANO
CIENTÍFICO
 Século XX

Na modernidade, o suicídio foi removido do

mundo vulnerável e volátil dos seres
humanos e mantido, a salvo e isolado,
sob a tutela da Ciência

Alvarez, 1990
 Século XX

 Número crescente de suicídios

 adolescentes e adultos jovens

 Suicídio e transtornos mentais

SAÚDE PUBLICA
Deveria ser assegurado o direito ao suicídio?
 SUICÍDIO E ATITUDES DO PROFISSIONAL

• Veja se da próxima vez você se mata mesmo!

• Se eu questionar sobre suicídio, poderei induzir

o paciente a isso...

• Se ele responder que sim, não saberei o que

fazer e me sentirei responsável
 SUICÍDIO E ATITUDES DO PROFISSIONAL

• Não seria melhor investir em quem quer viver?

• Quem quer se matar mesmo, não fica

“tentando” se matar...

• No lugar dele, eu também me mataria...

COMPORTAMENTO SUICIDA
DEFINIÇÕES E ASPECTOS PSICOLÓGICOS

Neury J. Botega
 INTENCIONALIDADE SUICIDA

É a força do desejo de morrer, uma dimensão importante

quando se faz a avaliação do risco de suicídio.

Elemento central na maioria das definições e classificações

Costuma definir se um caso de morte

dever ou não ser considerado como suicídio
 SUICÍDIO
SITUAÇÕES CLÍNICAS DESAFIAM AS CLASSIFICAÇÕES

 Voluntariedade

 Intencionalidade suicida

 Motivação para o suicídio

VINHETA CLÍNICA 1

Um jovem de 21 anos relatou que, no auge de uma crise maníaca

desencadeada pelo uso de anfetamínicos, tivera a sensação maravilhosa de
que podia voar. Dirigiu-se à sacada de seu apartamento, no quarto andar de
um edifício, e saltou para desfrutar de seu dom, agitando freneticamente os
braços. Sobreviveu à queda e, ao longo dos quinze anos seguintes, manteve-
se em tratamento psiquiátrico. Nesse período, teve duas fases depressivas e
outra maníaca, de menor gravidade, sem necessidade de internação e sem
novas tentativas de suicídio.
VINHETA CLÍNICA 2

Uma mulher de 41 anos, na vigência de um surto psicótico paranoide,

morreu precipitando-se de uma janela do prédio onde residia, ao perceber
que tentavam arrombar a porta de entrada do apartamento. Há dias estava
trancada, desconfiada e agressiva com os parentes que lhe telefonavam e
tentavam demovê-la daquele estado. Não sabemos se, quando ela saltou,
desejava se matar. Provavelmente, não. Desesperada e sem plena lucidez,
pode ter tentado fugir de perseguidores imaginários. Na realidade, quem
acabava de chegar e forçava a porta eram os bombeiros, junto com a equipe
do SAMU, com o intuito de socorrê-la. Ela saltou abraçada ao seu
cachorrinho, que sobreviveu à queda..
 MOTIVAÇÕES PARA O SUICÍDIO

• Cessação da dor existencial

• Qual o sentido?
• Desencanto melancólico
• Vingança contra desafetos • Qual a mensagem?
• Vingança contra desafetos
• Reencontro com um ente falecido
• Fuga maníaca rumo ao prazer ou a uma vida melhor
• Escape de perseguidores
• Exposição e imortalidade midiáticas (suicídios online)
• Controle do momento e modo da morte
• Defesa da honra
• Martírio altruístico ou redentor
 TENTATIVA DE SUICÍDIO

Uma definição oficial:

Uma tentativa de suicídio é o desfecho não fatal de uma

autoagressão, quando há evidência (explícita ou implícita)
de que a pessoa acreditava que seu ato causaria a morte.

No entanto...

 Apenas um quarto dos casos admite que desejava a morte

 Na maioria a intenção de morrer é ausente ou diminuta
 É frequente a impossibilidade de descrever o que pensavam ou sentiam
 TENTATIVA DE SUICÍDIO
PARASSUICÍDIO
(Deliberated self-harm)

Considerando-se circunstâncias e motivações:

 Impulsividade
 Consciência turva ou estreitada
 Comunicação
 Desejo de chamar atenção
 Intenção de provocar mudanças

Ato autoinfligido, potencialmente causador de lesão, para o

qual há evidência (explícita ou implícita) de que a pessoa não
pretendia se matar, e sim alcançar outra finalidade, como pedir
ajuda, punir ou controlar, lidar com intensa angústia.
 COMPORTAMENTO SUICIDA

Todo ato pelo qual um indivíduo causa lesão em si mesmo,

qualquer que seja o grau de intenção letal e de conhecimento do
verdadeiro motivo desse ato.

Uma definição tão ampla aceita 3 subgrupos:

 Uso da aparência letal do ato a fim de atingir algum objetivo

 Possibilidade de algum grau de intenção de se matar
 Intenção de se matar incerta ou indeterminada
 COMPORTAMENTO SUICIDA

SUICÍDIO

TENTATIVA PARASSUICÍDIO
DE
SUICÍDIO

PLANO

IDEAÇÃO
SUICIDA
 COMPORTAMENTO SUICIDA

Vantagens

 Dispensa determinação de intenção letal e voluntariedade

 Incentiva um olhar investigativo e reflexivo
 Potencialmente, ganha-se em cuidado clínico

Desvantagens

 Abrangente demais
 Favorece taxar de suicidas atos que não têm esse caráter
 Valida interpretações pouco cuidadosas (suicídio crônico, inconsciente)
 Intenção letal

NÃO SIM INCERTA

Fatal? Fatal? Fatal?

Não Sim Não Sim Não Sim

Tentativa Morte
Parassuicídio Morte Autoagressão
autoinfligida
ou autoinfligida sem de SUICÍDIO com intenção
com intenção
Autoagressão intenção letal suicídio letal incerta
letal incerta
REFERENCIAL PSICANALÍTICO
PERGUNTA
INICIAL
Onde está
doendo...?
 MOTIVAÇÕES
ESCOLA PSICANALÍTICA

CONTROLE
ONIPOTENTE
 Renascimento
 Uma vida mais feliz
FANTASIA DE
IMORTALIDADE
 Reencontro com entes falecidos

MORTE
 MOTIVAÇÕES
ESCOLA PSICANALÍTICA

 Renascimento
 Uma vida mais feliz
 Reencontro com entes falecidos
 Imortalidade
ESCOLHA
NARCÍSICA DO
 Resposta a um abalo ao narcisismo
OBJETO  Manutenção de vínculos simbióticos
 Vingança
CLIVAGEM
PROJEÇÃO
 ATO-DOR
TRAUMA PSÍQUICO

 Impulsão ao ato
 Ausência de significado

Tentativas de suicídio no
escuro representativo
CLIVAGEM

A dor não é processada em

palavras e sentimentos
PASSAGEM AO ATO
Sujeito sai de cena
Tentativa de
suicídio
Narcísicos
Onipotentes
Fusionais
Sadomasoquistas

Busca de vinculação
Natureza
diádica Transferência de dor e de culpa
REFERENCIAL COGNIVO-COMPORTAMENTAL
 ESQUEMAS COGNITIVOS

Estruturas cognitivas hipotéticas relativamente duradouras

Determinam como um fenômeno é percebido

...como lentes através das quais

as pessoas veem o mundo
ACONTECIMENTO

PENSAMENTO

LEMBRANÇA

Estímulo Experiência
Julgamentos Resposta
ambiental emocional

Desamparo Depressão Emocional

Humilhação Raiva Fisiológica
Rejeição Tranquilidade Comportamental
 Estímulo Experiência
Julgamentos Resposta
ambiental emocional

ESQUEMA ATIVADO
Informações são percebidas e moldadas para
se encaixarem no esquema e o reforçam
 ESQUEMAS DE SUICÍDIO

 Desesperança + ideação suicida

MELANCÓLICO

 Instabilidade de humor + intolerância

IMPULSIVO

VULNERABILIDADES TRANSTORNOS
ESTRESSORES DISPOSICIONAIS MENTAIS
 DESESPERANÇA

Valor preditivo: aumenta o risco de suicídio em até 3 vezes

O estado de desesperança associa-se aos

dois esquemas de suicídio,
mas é mais importante nos melancólicos
 PERFECCIONISMO

Duas modalidades:

PERFECCIONISMO SOCIALMENTE PRESCRITO

Frequentemente elevado em adolescentes com
TS de alta intencionalidade

PERFECCIONISMO VOLTADO PARA SI

Frequentemente elevado, em personalidades com
fortes traços narcisistas, frente à rejeição

O não atendimento às demandas do perfeccionismo

pode acionar esquemas de suicídio
 VIÉSES COGNITIVOS E SUICÍDIO
 Desorganização,
 Distorção,
 Constrição cognitivas
Fixação da atenção:
TUDO EM QUE EU CONSIGO PENSAR AGORA É EM COMO EU ME SINTO...

Atenção seletiva:
SINAIS QUE FORTALECEM O ESQUEMA

Memórias negativas:
NÃO SE LEMBRA DE EXPERIÊNCIAS POSITIVAS, DE RAZÕES PARA VIVER...

Rigidez cognitiva:
OU ELA VOLTA PRA MIM, OU EU ME MATO... (pensamento dicotômico,
estreitamento do leque de opções)
 CRISE SUICIDA
ESTADOS EMOCIONAIS MAIS FREQUENTES

ESTREITAMENTO DA VISÃO
Rigidez ou constrição cognitiva

Pensamento dicotômico: ou tudo, ou nada.

Suicídio como única solução: não há mais o que fazer.

“Visão em túnel”: estreitamento das opções disponíveis.

Psicoterapia:
FLEXIBILIDADE, SOLUÇÕES ALTERNATIVAS,
ainda que parciais ou imperfeitas
 DESAMPARO APRENDIDO

Origem: exposição a eventos aversivos e incontroláveis

 Déficit motivacional
 Déficit cognitivo
 Déficit afetivo

A tentativa de suicídio representa incitação ao amparo e

desencadeamento de respostas mais adequadas
nas pessoas ao redor
 DÉFICIT NA RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS

Em situações de estresse não há

capacidade de gerar soluções adaptativas
negação, esquiva, fixação atencional,
memórias negativas...

Seria mais um fator de vulnerabilidade disposicional

desenvolvimento de habilidades sociais

Tentativa de suicídio vista como uma

solução desadaptativa.

Reforçadores podem fazer crer

que o ato seja uma solução aceitável
TENTATIVA DE SUICÍDIO VISTA COMO UMA
SOLUÇÃO DESADAPTATIVA DA FAMÍLIA

INDIVÍDUO FAMÍLIA

Reforçadores sociais vindas da família e da

comunidade podem
Influenciar novos atos suicidas

Conflitos e duplas-mensagens são frequentes

 Necessidade de abordagem terapêutica da família
 MOTIVAÇÕES
ESCOLA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

 SUÍCIDIO
 Forma extrema de esquiva
DOR
PSÍQUICA  CONTINGÊNCIAS COERCITIVAS
 Reforçam ou enfraquecem

REPETIÇÃO DE
TENTATIVAS DE SUICÍDIO

 FORMA DE COMUNICAÇÃO DENTRO

DA MATRIZ FAMILIAR