Inscrição IMPACTO KIDS

Preenchimento da Equipe - Edição: _____ Data: _______ Líder: __________________________

Padrinho: _____________________________ Fone: __________________________
Valor da inscrição: _______________ Pagar em: _____________ Capitão:_______________________
DADOS PESSOAIS
NOME:_______________________________________IDADE:__________________
TA DE NASCIMENTO: _________________Sexo: ( ) M ( )
ENDEREÇO: ___________________________________________________________________
GOSTA DE: ___________________________________________________________________
TEM DESAFIOS EM:

DADOS DO RESPONSÁVEL

NOME:_______________________________________________parentesco:_________________
ENDEREÇO:______________________________________________________________________
e-mail: __________________________________________________________________________
CEL: _______________________________

INFORMAÇÕES DO PARTICIPANTE

FAZ PARTE DE ALGUMA IGREJA? ( ) S ( ) N - Qual: ____________________________________________

TIPO SANGUÍNEO: ________ ALGUM TIPO DE LIMITAÇÃO FÍSICA: ( ) S ( ) N __________________________
PROBLEMAS CARDÍACOS: ( ) S ( ) N DIABETES: ( ) S ( ) N HIPERTENSÃO ( ) S ( ) N
ALERGIAS: ( ) S ( ) N ___________________ FOBIAS (medos): ( ) S ( ) N___________________
DOENÇAS CRÔNICAS: ( ) S ( ) N _____________________________________________________________
OBSERVAÇÃO:_____________________________________________________________________________
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Plano de Saúde: __________________ Nome e Fone do Médico: ______________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE- Declaro que meu filho tem/está em perfeitas condições de saúde fisica e mental para participar
do
acampamento IMPACTO KIDS que se inicia no dia ___/___/___, sabendo que estará sujeito a esforço físico e mental,
não sendo portador de nem uma doença grave ou contagiosa e permito também o uso de sua imagem com fins
promocionais e divulgação do referido evento.

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Ass. do Responsável

OLD A LUZ DO CONHECIMENTO