Inscrição IMPACTO

Preenchimento da Equipe - Edição: _____ Data: _______ Líder: _________ Presente dia D3: ___
Padrinho: _____________________________ Fone: __________________________
Valor da inscrição: _______________ Pagar em: _____________ Capitão:_______________________

DADOS PESSOAIS
NOME:_________________________________________________________ Sexo: ( ) M ( ) F
ENDEREÇO: ______________________________________________________________________
CEL: ____________________FONE FIXO: _____________________
E-MAIL: _____________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: _________________ IDADE:________________________

DADOS DE ALGUM PARENTE ou responsável

NOME:_______________________________________________parentesco:__________________
ENDEREÇO:_______________________________________________________________________
e-mail: __________________________________________________________________________
CEL: _____________________FIXO: ______________________

INFORMAÇÕES DO PARTICIPANTE
FAZ PARTE DE ALGUMA IGREJA? ( ) S ( ) N - Qual: ____________________________________________
TIPO SANGUÍNEO: ________ ALGUM TIPO DE LIMITAÇÃO FÍSICA: ( ) S ( ) N __________________________
PROBLEMAS CARDÍACOS: ( ) S ( ) N DIABETES: ( ) S ( ) N HIPERTENSÃO ( ) S ( ) N
ALERGIAS: ( ) S ( ) N ___________________ FOBIAS (medos): ( ) S ( ) N___________________
DOENÇAS CRÔNICAS: ( ) S ( ) N _____________________________________________________________
OBSERVAÇÃO:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Plano de Saúde: __________________ Nome e Fone do Médico: ____________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE- Declaro que estou em perfeitas condições de saúde sica e mental para par cipar do
acampamento IMPACTO que se inicia no dia ___/___/___, sabendo que serei sujeito a esforço sico e mental, não sendo portador
de nem uma doença grave ou contagiosa e permito também o uso de minha imagem com fins promocionais do referido evento.

* RECEBI O MANUAL DE INSTRUÇÕES SOBRE O ACAMPAMENTO IMPACTO.

_____________________________
Ass. do Participante
*Responsável se for menor de idade

MASTER
A L U Z D O C O N H E C I M E N T O