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CENTRO DE REFERÊNCIA ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA SOCIAL (CREAS)

Avenida Teresina, número 210, Parque Piauí

ENTREVISTA DE ESCUTA QUALIFICADA

1. IDENTIFICAÇÃO

NOME: Data de nascimento:

____/ ____/ ________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

POSSUI ALGUM APELIDO? SE SIM, QUAL?

( ) SIM ( ) NÃO __________________________________________________________

( ) SOLTEIRO (A) ( ) CASADO (A) ( ) UNIÃO ESTÁVEL ( ) SEPARADO (A)

ESTADO CIVIL
( ) DIVORCIADO (A) ( ) VIÚVO (A) ( ) OUTRO: ________________________________

NOME DO PAI: ____________________________________________________________________________________

NOME DA MÃE: ___________________________________________________________________________________

RESPONSÁVEL: __________________________________________________________________________________
NIS: ___________________________ RG: _____________________________ CPF: _________________________
Data de emissão: ____/ ____/ ________
Órgão Expedidor: _________________

( ) Não Informado ( ) Não Tem ( ) Não Informado ( ) Não Tem ( ) Não Informado ( ) Não Tem
NÚMERO: CEP:
ENDEREÇO (Rua, Travessa, Beco, Avenida): ( ) Não Informado ( ) Não Tem ____________ ________________
__________________________________________________________________ FONE 1: ( ) ___________________
BAIRRO: _________________________________________________________ FONE 2: ( ) ___________________
PONTO (S) DE REFERÊNCIA: ________________________________________
( ) Não Informado ( ) Não Tem
ESCOLARIDADE:
( )Não tem ( )Ensino médio incompleto
( )Ens. fundamental completo ( )Ensino superior completo
( )Ens. fundamental incompleto ( )Ensino superior incompleto
( )Ensino médio completo ( )Outro: ___________________________________
SITUAÇÃO DE VIOLAÇÃO DE DIREITOS:
________________________________________________________________________________________________

ORIGEM DA DEMANDA:
( ) Espontânea
( ) Encaminhamento
( ) Disque 100
( ) SGD. Qual instituição? ___________________________________________________________________________
( ) Outro: ________________________________________________________________________________________
MEDIDA SOCIOEDUCATIVA? ( ) Sim ( ) Não
Se SIM, qual? ( ) PSC ( ) LA
Endereço: _________________________________________________________________________________________
Ponto de referência: _________________________________________________________________________________
FONE: ( ) ____________________________

Disponibilidade para Acompanhamento Psicossocial: ( ) manhã ( ) tarde

SEMDES | Rua Miguel Simão N º825/ Centro |Timon-MA | semdes@timon.ma.gov.br | CEP: 65630-220 | (99) 3212-5430 PÁG. 1/ 2
VSA - JAN/2023
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RELATO DA ESCUTA QUALIFICADA

Timon (MA),_____/_____/______

Técnico(a) Responsável

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