MARIA FERNANDA RESENDE

FISIOTERAPIA E ESTÉTICA | CREFITO 383891-F

AVALIAÇÃO FACIAL

1. Dados pessoais
Nome: ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) F ( )M Data: / / Como me encontrou? ____________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________________ CEP: ______________________________
Bairro:_______________________________________________ __________Cidade: __________________________ UF: ________
Telefone: ( ) Nascimento: / / Idade: __________ Profissão: ______________________________________

2. Anamnese
Queixa Principal:
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Histórico:
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Doenças crônicas, aguda, circulatória, autoimune ( ) Sim ( )Não
Quais?
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CA de pele? ( ) Sim ( ) Não ( ) Histórico Familiar _____________________________________________________________________________________
Diabetes? ( ) Sim ( ) Não
Problema cardíaco? ( ) Sim ( ) Não
Possui ou já possuiu Herpes? ( ) Sim ( ) Não
Possui implantes metálicos no corpo? ( )Sim ( ) Não
Está utilizando anti-inflamatório, antibiótico ou corticoide? ( ) Sim ( ) Não ______________________________________________________________
Faz uso constante de medicamento? ( ) Sim ( ) Não
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Hábitos de Vida: ( ) Tabagismo ( ) Etilismo _____________________________________________________________________________________________
Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não. Modalidade/Frequência: _______________________________________________________________________________
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
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Faz uso de algum suplemento? ( ) Sim ( ) Não __________________________________________________________________________________________
Funcionamento intestinal: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Péssimo ______________________________________________________________________________
Ingestão de água (litros/dia)_______________________________________________________________________________________________________________
Sono: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Péssimo _______________________________________________________________________________________________
Rotina de skincare? ( ) Sim ( ) Não. Lava o rosto quantas x ao dia?
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Se expõe ao sol? ( ) Sim ( ) Não. Frequência: ___________________________________________________________________________________________

Protetor solar: ( ) Sim ( ) Não. Frequência ______________________________________________________________________________________________

Já fez algum tratamento estético anterior? ( ) Sim ( ) Não
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Toxina/Preenchimento? ( ) Sim ( ) Não _________________________________________________________________________________________________
Menstruação: ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Menopausa ( ) Histerectomia
Está Grávida? ( ) Sim ( ) Não
Amamenta? ( ) Sim ( ) Não

3. Exame físico
A) Inspeção:
Biotipo: Alípica/Seca ( ) Lipídica/Oleosa ( ) Mista ( ) Normal/Eudérmica ( ) Seborreica ( )
Hidratação: ( ) Desidratada ( ) Hidratada
Analisador digital: Oleosidade ________% Água: ________%.
Grau de queratinização: ( ) Espessa / Áspera ( )Delgada / Lisa ( ) Ceratose
Óstios: Esgarçado na zona T ( ) Esgarçado em toda face ( ) Normal ( )

Classificação de pele de Goglau

( ) Tipo I - Sem rugas, efélides, textura ideal – 20 anos
( ) Tipo II - Rugas ao movimento, pequenas alterações pigmentares – 30 anos
( )Tipo III - Rugas no repouso, melasma região zigomática, elastose solar – 40 anos
( )TipoIV - Muitas rugas, telangiectasias, hiperpigmentação, hirsutismo e/ou hipertricose, tumoração

Classificação do Fototipo (Fitzpatrick)

( ) Tipo I - Muito sensível – queima facilmente e nunca pigmenta
( ) Tipo II - Sensível – queima facilmente e pigmenta levemente
( )TipoIII - Moderadamente sensível – queima moderadamente e pigmenta moderadamente
( )TipoIV - Pouco Sensível - queima pouco e bronzeia com facilidade
( ) Tipo V - Muito pouco sensível - queima raramente e bronzeia facilmente
( ) Tipo VI - Não sensível - nunca queima e pigmenta com facilidade

Acne:
( ) Ausente
( ) Grau I - Comedões
( ) Grau II - Comedões abertos, pápulas, seborréia, com ou sem inflamação de pústulas
( ) Grau III - Comedões abertos, pápulas, pústulas, seborréia e cistos
( ) Grau IV - Todas as complicações acima com a presença de grandes nódulos purulentos

Alterações vasculares: ( )Dermatites ( )Couperose ( )Rosácea ( )Petéquias ( )Telangiectasias

( ) Olheiras ( ) N.D.A
Alterações pigmentares: ( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Leucodermia ( ) Hipocromia ( ) Melasma ( ) Cloasma ( ) Hipercromias ( )
Melanose ( ) Vitiligo ( ) Nevo melanocítico ( ) Lentigo solar ( ) Ocronose ( ) Hipomelanose gotada ( ) N.D.A
Região
acometida:_______________________________________________________________________________________________________________________________
Quando surgiu?__________________________________________________________________________________________________________________________
Já fez tratamento? ________________________________________________________________________________________________________________________
Outras Alterações: ( )Equimose ( )Dermatite ( ) Petéquias ( ) Telangiectasia ( ) Rosáscea ( ) Psoriase ( ) Queratose ( ) Angioma
Rubi ( ) Ictiose ( ) N.D.A
 TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, _____________________________________________________________________________________________ confirmo as informações descritas em

anamnese dadas por mim como verdadeiras e sem omissão, declaro ter sido informada dos benefícios, riscos, indicações ou efeitos colaterais do
procedimento/tratamento.

________________________________________________________________
Assinatura do paciente

________________________________________________________________
Assinatura do Profissional

AUTORIZAÇÃO DO USO DE IMAGEM

Autoriza o uso da sua imagem? ( ) SIM ( ) NÃO

Para todos os fins de direito, eu, ______________________________________________________________________________________ de livre e espontânea
vontade AUTORIZO o uso da minha imagem através de fotografia/vídeo/áudio para que sejam veiculados nas redes sociais, divulgações, estudos
e apresentações. Nada terei a reclamar a título de direitos conexos a minha imagem, voz ou qualquer outro.

Aracaju, ____ de ____________________ de ________.

_______________________________________________________________
Assinatura do paciente

________________________________________________________________
Assinatura do Profissional
PLANO DE TRATAMENTO

Objetivo
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Conduta
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Mª Fernanda Resende Gonçalves
Fisioterapeuta | CREFITO 17/383891-F