‭Ficha‬‭de‬‭Anamnese‬

‭ ‬‭–‬‭IDENTIFICAÇÃO‬
1
‭Nome‬‭aluno‬
‭(a): ‬‭__________________________________________________________________________________________‬
‭Idade: ‭_‬ __________ ‬ ‭ ‭D
‬ ata‬‭de‬‭nascimento: ‬‭_______________________‬
‭Sexo: ‭_‬ __________ ‬ ‭ ‬ ‭Nacionalidade: ‬‭________________‬
‭Naturalidade: ‬‭________________________________________________________________________________‬
‭Endereço: ‭_‬ __________________________________________________________________________________‬

‭ ‬‭–‬‭QUEIXA‬
2
‭Queixa‬‭principal:‬‭‬‭____________________________________________________________________________‬
‭Há‬‭quanto‬‭tempo: ‬‭______________________‬
‭Causa‬‭atribuída:‬‭_____________________________________________________________________________‬
‭Outras‬‭queixas:‬‭______________________________________________________________________________‬
‭Há‬‭quanto‬‭tempo: ‬‭___________________________________________________‬
‭Atitudes‬‭frente‬‭às‬‭queixas:‬
‭a)‬‭Mãe: ‭_‬ _____________________________________________________________________________________‬
‭b)‬‭Pai: ‬‭_______________________________________________________________________________________‬
‭c)‬‭Parentes: ‬‭________________________________________________________________________________‬‭ ‬

‭ ‬‭–‬‭ANTECEDENTES‬‭PESSOAIS‬
3
‭3.1.‬‭Concepção‬
‭A‬‭criança‬‭foi‬‭desejada? ‬‭______________________________________________________________________‬
‭Posição‬‭na‬‭ordem‬‭de‬‭nascimento? ‬‭___________________________________________________________‬
‭Quantos‬‭filhos‬‭têm? ‬‭_____________________________‬
‭3.2.‬‭Gestação‬
‭Duração‬‭da‬‭gestação: ‭_‬ ______________________________________________________________________‬
‭Quando‬‭sentiu‬‭a‬‭criança‬‭mexer? ‭_‬ ___________________________________________________________‬
‭Fez‬‭tratamento‬‭pré-natal? ‬‭________________ ‬
‭3.3.‬‭Condições‬‭de‬‭nascimento‬
‭Local‬‭de‬‭nascimento: ‬‭(‬ ‭)‬‭casa ‬‭(‬ ‭‭)‬ ‬‭maternidade ‬‭(‬ ‭)‬‭outro‬‭local‬
‭Tipo‬‭de‬‭parto: ‬‭(‬ ‭)‬‭normal ‬‭(‬ ‭)‬‭fórceps ‬‭(‬ ‭‬‭)‬‭cesariana ‬‭(‬ ‭)‬‭outro‬‭______________‬
‭Houve‬‭trauma‬‭craniano? ‬‭____ ‬‭Tipo‬‭de‬‭anestesia‬‭no‬‭parto: ‭_‬ _________________‬
‭Altura‬‭da‬‭criança: ‬‭___________________ ‬ eso:‬‭_______________________‬
‭P
‭Duração‬‭do‬‭parto?‬‭(desde‬‭os‬‭primeiros‬‭sinais‬‭até‬‭o‬‭nascimento):‬‭______________‬‭_____________‬
‭Primeiras‬‭reações:‬
‭Chorou‬‭logo?‬‭Quanto‬‭tempo? ‭_‬ ______________________________________________________________‬
‭Precisou‬‭de‬‭oxigênio?‬‭Quanto‬‭tempo?‬‭_______________________________________________________‬
‭Reação‬‭após‬‭o‬‭primeiro‬‭dia‬‭de‬‭vida:‬
‭Ficou‬‭ictérico?‬‭(amarelo,‬‭esverdeado) ‭_‬ ______________________________________________________‬
‭3.4.‬‭Desenvolvimento‬
‭a)‬‭Sono: ‭‬‬‭(‬ ‭)‬‭calmo ‬‭(‬ ‭‬‭)‬‭agitado‬
‭Dorme‬‭bem? ‭_‬ _______________________________________________________________________________‬
‭Tem‬‭sudorese‬‭durante‬‭a‬‭noite? ‬‭_____________________________________________________________‬‭‬
‭Range‬‭os‬‭dentes‬‭enquanto‬‭dorme? ‬‭__________________________________________________________‬
‭Acorda‬‭várias‬‭vezes‬‭durante‬‭a‬‭noite?‬‭Volta‬‭a‬‭dormir‬
‭facilmente?‬‭______________________________________________________________________________________‬
‭__________________________________________________________________________________________‬
‭Fala‬‭dormindo_______________________________________________________________________________‬
‭sonâmbulo? ‭_‬ _____________Tê‬‭m‬
‭pesadelo? ‭_‬ __________________________________________________________________________________‬
‭Apresenta‬‭terror‬‭noturno? ‬‭__________________________________________________________________‬
‭Dorme‬‭sozinho‬‭ou‬‭com‬‭alguém‬‭no‬‭quarto? ‬‭__________________________________________________‬
‭Tem‬‭cama‬‭individual? ‭_‬ ______________________________________________________________________‬
‭A‬‭criança‬‭acorda‬‭e‬‭vai‬‭para‬‭a‬‭cama‬‭dos‬
‭pais?‬‭_________________________________________________________________________________________‬
‭b)‬‭Alimentação‬
‭Mamou‬‭direito‬‭ou‬‭apresentou‬‭dificuldades‬‭na‬‭sucção?‬‭______________________________________‬
‭Quanto‬‭tempo‬‭se‬‭alimentou‬‭através‬‭do‬‭seio? ‭_‬ ______________________________________________‬
‭Usou‬‭mamadeira?‬‭Até‬‭quando? ‭_‬ _____________________________________________________________‬
‭c)‬‭Desenvolvimento‬‭Psicomotor‬
‭ ustentou‬‭a‬‭cabeça?‬
S
‭Quando?‬‭_________________________________________________________________________________________‬
‭__________________________________________________________________________________________‬
‭Rolou?‬‭Quando? ‭_‬ ____________________________________________________________________________‬
‭Sentou‬‭com‬‭ajuda?‬‭Quando? ‭_‬ _______________________________________________________________‬
‭Sorriu?‬
‭Quando?‬‭_________________________________________________________________________________________‬
‭__________________________________________________________________________________________‬
‭Engatinhou?‬‭Quando? ‭_‬ ______________________________________________________________________‬
‭Ficou‬‭de‬‭pé?‬‭Quando? ‭_‬ ______________________________________________________________________‬
‭Andou?‬‭Quando? ‭_‬ ___________________________________________________________________________‬
‭Balbuciou?‬‭Com ‬‭que‬‭idade? ‭_‬ ________________________________________________________________‬
‭Falou‬‭as‬‭primeiras‬‭palavras?‬‭Quando? ‬‭______________________________________________________‬
‭Falou‬‭corretamente?‬‭Quando? ‬‭_______________________________________________________________‬
‭Trocou‬‭letras?‬‭Falando‬‭ou‬‭escrevendo? ‭_‬ ____________________________________________________‬
‭Falou‬‭muito‬‭errado?‬‭Até‬‭quando? ‬‭___________________________________________________________‬
‭Gaguejou? ‬‭___________________________________________________________________________________‬
‭Houve‬‭alguma‬‭dificuldade‬‭especial‬‭para‬‭aprender‬‭a‬‭ler? ‬‭____________________________________‬
‭a‬‭contar? ‭_‬ ___________________________________________________________________________________‬
‭a‬‭escrever? ‬‭__________________________________________________________________________________‬
‭Costuma‬‭ou‬‭costumava‬‭esquecer‬‭o‬‭que‬
‭aprendeu?‬‭_______________________________________________________________________________________‬
‭__________________________________________________________________________________________‬
‭Como‬‭foi‬‭a‬‭dentição? ‭_‬ _______________________________________________________________________‬
‭Quando‬‭adquiriu‬‭o‬‭controle‬‭dos‬‭esfíncteres:‬
‭Anal‬‭diurno: ‬‭______________________________ ‬‭Vesical‬‭diurno: ‬‭________________________________‬
‭Vesical‬‭noturno: ‭_‬ ____________________________________________________________________________‬
‭Como‬‭foi‬‭ensinada‬‭no‬‭controle‬‭dos‬
‭esfíncteres?‬‭_____________________________________________________________________________________‬
‭___________________________________________________________________________________________‬
‭d)‬‭Manipulações:‬
‭Usou‬‭chupeta?‬‭Até‬‭quando? ‬‭_________________________________________________________________‬
‭Chupou‬‭o‬‭dedo?‬‭Até‬‭quando? ‭_‬ ______________________________________________________________‬
‭Roeu‬‭ou‬‭rói‬‭unhas? ‬‭__________________________________________________________________________‬
‭Puxa‬‭as‬‭orelhas? ‭_‬ ___________________________________________________________________________‬
‭Morde‬‭os‬‭lábios?‬‭____________________________________________________________________________‬
‭Qual‬‭a‬‭atitude‬‭diante‬‭destes‬
‭hábitos?‬‭_________________________________________________________________________________________‬
‭__________________________________________________________________________________________‬
‭e)‬‭Tiques‬
‭A‬‭criança‬‭apresenta‬‭tiques? ‬‭_________________________________________________________________‬
‭Atitude‬‭tomada‬‭pelos‬‭pais? ‬‭_________________________________________________________________‬
‭f)‬‭Escolaridade:‬
‭Vai‬‭bem‬‭‭n ‬ a‬‭escola? ‭_‬ _________________________________________________________________________‬
‭Gosta‬‭de‬‭estudar?___________________________________________________________________________‬
‭Costuma‬‭faltar‬‭às‬‭aulas?‬‭Por‬‭quê? ‬‭___________________________________________________________‬
‭Os‬‭pais‬‭estudam‬‭com‬‭a‬‭criança? ‭_‬ ___________________________________________________________‬
‭Gosta‬‭da‬‭professora? ‭_‬ _______________________________________________________________________‬
‭É‬‭castigado‬‭quando‬‭não‬‭tira‬‭boas‬‭notas? ‭_‬ ___________________________________________________‬
‭Quais‬‭matérias‬‭apresenta‬‭mais‬‭facilidade? ‭_‬ _________________________________________________‬
‭Quais‬‭matérias‬‭que‬‭tem‬‭mais‬‭dificuldade? ‭_‬ _________________________________________________‬
‭É‬‭irrequieta‬‭na‬‭classe? ‬‭______________________________________________________________________‬
‭Foi‬‭reprovado‬‭alguma‬‭vez?‬‭Por‬‭quê? ‬‭________________________________________________________‬
‭Freqüentou‬‭creche? ‬‭________ ‬‭Freqüentou‬‭Jardim‬‭da‬‭Infância? ‬‭_______________________________‬
‭Mudou‬‭muito‬‭de‬‭escola? ‬‭____________________________________________________________________‬
‭Utiliza‬‭a‬‭mão‬‭direita‬‭ou‬‭à‬‭esquerda? ‬‭________________________________________________________‬
‭Como‬‭se‬‭dá‬‭o‬‭seu‬‭relacionamento‬‭com:‬
‭Colegas: ‭_‬ ____________________________________________________________________________________‬
‭Demais‬‭funcionários‬‭da‬‭escola? ‭_‬ ____________________________________________________________‬
‭g)‬‭Sexualidade‬
‭Apresentou‬‭curiosidades‬‭sexuais?‬‭Quando? ‬‭_________________________________________________‬
‭Qual‬‭foi‬‭a‬‭atitude‬‭dos‬‭pais? ‬‭_________________________________________________________________‬
‭A‬‭criança‬‭se‬‭masturba?‬‭Quando‬‭começou? ‬‭__________________________________________________‬
‭Qual‬‭a‬‭atitude‬‭dos‬‭pais? ‭‬-‬
‭h)‬‭Sociabilidade‬
‭Faz‬‭amigos‬‭facilmente? ‭_‬ ____________________________________________________________________‬
‭Gosta‬‭de‬‭fazer‬‭visitas? ‭_‬ _____________________________________________________________________‬
‭ dapta-se‬‭facilmente‬‭ao‬‭meio? ‭_‬ _____________________________________________________________‬
A
‭Tem‬‭apelido? ‬‭________________________________________________________________________________‬
‭É‬‭mais‬‭dado‬‭a‬‭liderar‬‭ou‬‭a‬‭ser‬‭liderado? ‬‭_____________________________________________________‬
‭É‬‭autoritário? ‭_‬ _______________________________________________________________________________‬
‭Gosta‬‭de‬‭jogos‬‭esportivos? ‭_‬ _________________________________________________________________‬
‭i)‬‭Doenças‬
‭Teve‬‭alguma‬‭doença?‬‭Qual? ‭_‬ ________________________________________________________________‬
‭Com‬‭que‬‭idade‬‭estava? ‭_‬ _____________________________________________________________________‬
‭Já‬‭teve‬‭convulsões‬‭com‬‭febre? ‭_‬ _____________________________________________________________‬
‭Já‬‭teve‬‭desmaios? ‬‭___________________________________________________________________________‬
‭Sofreu‬‭alguma‬‭operação?‬‭Qual‬‭o‬‭tipo? ‬‭______________________________________________________‬
‭Que‬‭idade‬‭tinha? ‬‭________‬‭Ficou‬‭roxa‬‭alguma‬‭vez? ‭_‬ __________________________________________‬
‭Tomou‬‭vacina?‬‭Quais? ‭_‬ _____________________________________________________________________‬
‭Tomou‬‭algum‬‭remédio‬‭controlado?‬‭Qual? ‭_‬ __________________________________________________‬

‭ ‬‭–‬‭ANTECEDENTES‬‭FAMILIARES‬
4
‭(Estas‬‭questões‬‭devem‬‭ser‬‭respondidas‬‭considerando-se‬‭pai,‬‭mãe,‬‭avós ‬‭maternos‬‭e‬‭paternos,‬‭tios,‬
‭primos‬‭maternos‬‭e‬‭paternos)‬

‭ á‬‭algum‬‭nervoso‬‭na ‭f‬ amília‬‭?‭‬______________________________________________________________‬

H
‭Há‬‭algum‬‭deficiente‬‭mental‬‭na‬‭família? ‭_‬ ____________________________________________________‬
‭Há‬‭alguém‬‭internado?‬‭Por‬‭quê? ‬‭_____________________________________________________________‬
‭Alguém‬‭bebe‬‭muito? ‬‭________________________________________________________________________‬
‭Alguém‬‭viciado‬‭em‬‭drogas? ‬‭_________________________________________________________________‬
‭Há‬‭alguém‬‭com‬‭alergia‬‭ou‬‭asma? ‭_‬ ___________________________________________________________‬
‭Há‬‭alguém‬‭com‬‭ataques?‬‭Que‬‭tipo? ‬‭_________________________________________________________‬

‭ ‬‭–‬‭AMBIENTE‬‭FAMILIAR‬‭E‬‭SOCIAL‬
5
‭a)‬‭Moradia: ‬‭(‬ ‭)‬‭casa ‬‭(‬ ‭‭)‬ ‬‭apartamento‬
‭Há‬‭um‬‭lugar‬‭para‬‭a‬‭criança‬‭estudar? ‬‭________________________________________________________‬
‭Há‬‭lugar‬‭para‬‭a‬‭criança‬‭brincar? ‭_‬ ____________________________________________________________‬
‭b)‬‭interrelações:‬
‭Qual‬‭a‬‭relação‬‭da‬‭criança‬‭com‬‭a‬‭mãe? ‭_‬ ______________________________________________________‬
‭Qual‬‭a‬‭relação‬‭da‬‭criança‬‭com‬‭o‬‭pai? ‬‭________________________________________________________‬
‭Qual‬‭a‬‭relação‬‭da‬‭criança‬‭com‬‭as‬‭demais‬‭pessoas‬‭da‬
‭família?‬‭______________________________________________________________________________________‬
‭Mãe,‬‭como‬‭se‬‭julga?‬‭(‬ ‭)‬‭calma ‬‭(‬‭‬ ‭‬‭)‬‭nervosa‬
‭Como‬‭trata‬‭os‬‭filhos?‬‭_______________________________________________________________________‬
‭Pai,‬‭como‬‭se‬‭julga?‬‭(‬‭‬ ‭‬‭)‬‭calmo ‬‭( ‬ ‭)‬‭‬‭nervoso‬
‭Como‬‭trata‬‭os‬‭filhos? ‬‭_______________________________________________________________________‬
‭Como‬‭é‬‭a‬‭relação‬‭entre‬‭o‬‭casal? ‬‭_____________________________________________________________‬
‭Quem‬‭cuida‬‭dessa‬‭criança? ‭_‬ _________________________________________________________________‬
‭Quem‬‭a‬‭leva‬‭ao‬‭médico? ‬‭_________________________‬‭ ‬ ‬‭à‬‭escola? ‭_‬ ________________________‬
‭E

‭ ‬‭–‬‭INDEPENDÊNCIA‬
6
‭Com‬‭que‬‭idade‬‭começou:‬‭a‬‭comer‬‭sozinha?__________________________________________________‬
‭a‬‭vestir-se‬‭sozinha? ‬‭_______________________‬ ‭a‬‭tomar‬‭banho‬‭sozinha? ‭_‬ _______________________‬

‭ ‬‭–‬‭TIPOS‬‭DE‬‭PUNIÇÃO‬
7
‭( ‬‭‬ ‭)‬‭sermão ‬‭(‬ ‭)‬‭castigo‬‭corporal ‬‭(‬ ‭)‬‭castigo ‬‭(‬‭‬ ‭‬‭)‬‭abstinência ‬‭(‬ ‭)‬‭outros‬‭_________‬
‭______________________________________________________________________________________________‬
‭Qual‬‭a‬‭reação‬‭da‬‭criança‬‭quando‬‭é‬
‭castigada?‬‭___________________________________________________________________________________‬
‭Qual‬‭é‬‭a‬‭autoridade‬‭melhor‬
‭acatada? ‭_‬ ___________________________________________________________________________________‬

‭ -‬‭Informações‬‭adicionais‬‭que‬‭os‬‭pais‬‭ou‬‭responsáveis‬‭gostariam‬‭de‬‭expor‬‭que‬‭não‬‭foi‬
8
‭perguntado.‬

_‭ _________________________________________________________________________‬
‭__________________________________________________________________________‬
‭__________________________________________________________________________‬
‭__________________________________________________________________________‬
‭__________________________________________________________________________‬