PREFEITURA MUNICIPAL DE PINHAIS

Secretaria Municipal de Administração

Departamento de Gestão de Pessoal
Gerência de Saúde Ocupacional e Segurança no Trabalho

COMUNICADO DE ACIDENTE EM SERVIÇO - CAS ( )Típico ( )Trajeto

Informação do Local de Trabalho

Secretaria Municipal de _________________________________________________________________________

Unidade de Lotação: ___________________________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________________________________________________

Chefia: ______________________________________________________________________________________

Informação do Servidor

Nome:_______________________________________ Idade: _______ Matrícula:___________

Admissão: ___/___/______ Cargo: _________________________________ Data de Nascimento: ___/___/______

RG: ______________ Emissão: ___/___/______ Órgão Expedidor: _____ UF:______

Sexo ( )Feminino ( )Masculino Estado Civil ( )Solteiro ( )Casado ( )Viúvo ( )Outros

Endereço Residencial : ________________________________________ Bairro: ____________________________

Cidade: _______________ Estado: ____ CEP: ____________________

Telefone Residencial: ___________________ Celular: __________________’

Função exercida: _______________________________________________________________________________

Jornada de Trabalho ( )4horas ( )6horas ( )8horas ( )12horas Horário de Serviço: ___:___ às ___:___

Horário de Serviço Extraordinário ( ) Sim ( ) Não Qual? ____:____ às ____:____

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Gerência de Saúde Ocupacional e Segurança no Trabalho

Informação do Acidente
Data do Acidente ___/___/______Hora do Acidente ___:___ Quanto tempo após a entrada ao serviço _________

Local do Acidente:______________________________________________________________________________

Endereço do acidente:__________________________________________________________________________

Ponto de referência:____________________________________________________________________________

Parte(s) do corpo a ngida(s): ( )Cabeça (exceto olhos) ( ) Olhos ( ) Tronco ( ) Mãos

( ) Membros superiores ( ) Membros inferiores ( )Sistemas e aparelhos ( ) Múl plas Partes

Outras: ______________________________________________________________________________________

Lateralidade da(s) parte(s) do corpo a ngida(s): ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Ambas

A vidade que estava realizando___________________________________________________________________

Estava realizando a vidade habitual? ( )Sim ( )Não

Servidor recebeu treinamento para exercer a a vidade? ( )Sim ( )Não

Estava usando EPI’s? ( )Sim ( )Não

Se NÃO, por quê?___________________________________________________________________________

Chefia estava presente quando ocorreu o acidente? ( )Sim ( )Não

*Houve Registro Policial? ( )Sim ( )Não

Descrição completa do Acidente (Preenchimento obrigatório pela chefia imediata ou Preposto de RH):

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

*Em caso de acidente em que for registrada a ocorrência policial o BO (Bole m de Ocorrência) deverá ser
anexado junto à CAS.

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Gerência de Saúde Ocupacional e Segurança no Trabalho

Testemunhas
Nome______________________________________Cargo_____________________Matrícula_____________

Depoimento da testemunha:_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Pinhais,____de_________________de_______ ____________________________________________
Assinatura Testemunha

Nome_________________________________________Cargo__________________Matrícula_____________

Depoimento da testemunha:_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Pinhais,____de_________________de_______ ____________________________________________
Assinatura Testemunha
Servidor e Chefia
Declaro que as informações acima são verdadeiras, sem mais.

Pinhais,____de_________________de_______ ____________________________________________
Assinatura Servidor
Pinhais,____de_________________de_______ ____________________________________________
Assinatura e Carimbo Chefia

Obrigatório entregar os documentos originais devidamente preenchidos no DEGEP até o

dia seguinte do acidente junto com o atestado médico ou declaração de atendimento
do dia do acidente, com as informações de iden ficação do médico e CID.